甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫术后淋巴漏 22例分析

曹晓龙 赵正平

[摘要] 目的 探讨甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫术后淋巴漏的临床特点及防治体会。 方法 回顾性分析我院普外科2015年1月～2017年12月行颈中央区淋巴结清扫的521例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，对淋巴漏患者临床资料进行分析总结。 结果 共出现淋巴漏22例，发生率为4.2%。不同淋巴结清扫范围的淋巴漏发生率不同（P<0.001），其中，与右侧中央区清扫相比较，左侧及双侧中央区淋巴结清扫淋巴漏发生率明显升高（P=0.007、P=0.000004）。21例淋巴漏患者均通过各种保守治疗治愈，术后住院时间为（7.43±1.57）d，仅1例行手术治疗，22例患者随访6个月均无复发。 结论 甲状腺乳头状癌颈清扫术后淋巴漏主要在于预防，清扫左侧中央区淋巴结时尤其要注意，多数患者可通过保守治疗治愈，少数保守治疗无效患者可考虑再次手术治疗。

[关键词] 甲状腺乳头状癌;中央区淋巴结清扫;淋巴漏;防治

[中图分类号] R736.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）33-0083-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and prevention of lymphatic leakage after centrallymph node dissection in thyroid papillary carcinoma. Methods The clinical data of 521 patients with thyroid papillary carcinoma who underwent neck central lymph node dissection from January 2015 to December 2017 in the Department of General Surgery in our hospital were retrospectively analyzed. The clinical data of patients with lymphatic leakage were analyzed and summarized. Results A total of 22 cases of lymphatic leakage occurred， and the incidence rate was 4.2%. The incidence of lymphatic leakage was different in different lymph node dissections（P<0.001）. Among them， the incidence of lymphatic dissection in the left and bilateral central lymph nodes was significantly higher than that in the right central region（P=0.007， P=0.000004）. 21 patients with lymphatic leakage were cured by various conservative treatments. The postoperative hospital stay was （7.43±1.57） days. Only one patient underwent surgery， and 22 patients had no recurrence after 6 months of follow-up. Conclusion Treatment of lymphatic leakage after neck dissection inpapillary thyroid carcinoma lies in prevention. Special attention should be paid when cleaning the left central lymph node. Most patients can be cured by conservative treatment. A few patients with conservative treatment may consider reoperation.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma; Central lymph node dissection; Lymphatic leakage; Prevention

甲狀腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，占甲状腺恶性肿瘤的85%～90%[1-3]。同时，甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中恶性程度较低的肿瘤类型，但较易发生淋巴结转移，其预后较好，具有根治性的特点，以外科手术治疗为主。但颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌复发率高和生存率低的危险因素。20%～90%的甲状腺乳头状癌患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区。因此，在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，推荐行病灶同侧中央区淋巴结清扫术[4]。颈部淋巴结回流丰富，颈淋巴结清扫的同时会将淋巴管切断，术后出现淋巴漏的病例并不少见。若处理不当易引起电解质紊乱、低蛋白血症、感染，甚至危及生命[5，6]。本研究回顾性分析2015年1月～2017年12月期间在我院普外科行颈中央区淋巴结清扫的521例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，对术后淋巴漏患者的临床资料进行总结，探讨其防治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2017年12月于我院普外科确诊为甲状腺癌的521例患者纳入本研究。所有患者均行颈中央区淋巴结清扫，包括单侧及双侧，术后病理均确诊为甲状腺乳头状癌。术后颈部引流管引流出淡黄色、浑浊或乳白色液体，乳糜试验阳性，即可明确诊断为淋巴漏，并根据引流量分为轻度（<200 mL/d）、中度（200～500 mL/d）、重度淋巴漏（>500 mL/d）。

1.2 手术方法

本研究患者手术方式为甲状腺腺叶切除及中央区淋巴结清扫，具体手术方法：患者取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，常规消毒铺巾，于胸骨切迹上1横指作弧形领式切口，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。在颈阔肌深面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查甲状腺内结节位置和大小。先行气管前及喉前淋巴结清扫，超声刀离断峡部后，分别结扎切断甲状腺上中下级血管，游离甲状腺，显露并保护喉返神经，原位保留上下甲状旁腺，将甲状腺一侧腺叶切除，标本送检快速病理，如报告为恶性，即行同侧中央区淋巴结清扫。同法处理对侧。

以上手术均由同一组主刀医生完成，中央区淋巴结清扫范围为甲状软骨以下、胸腺以上、颈动脉鞘内侧缘以内，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结等[7]。

1.3 淋巴漏治疗方法

本研究淋巴漏治疗方法分为保守治疗和手术治疗，保守方法包括：负压引流、禁食禁饮、肠外营养、生长抑素、预防性抗生素。手术治疗的具体手术方式：术中敞开切口，找到乳白色淋巴液渗漏处，予以结扎和缝扎，取肩胛舌骨肌填塞并与周围组织缝合固定，加压包扎并持续负压引流。

1.4 观察指标

本研究观察指标包括：手术患者临床特征、淋巴漏患者临床特征、治疗结果。

1.5统计学方法

统计软件采用SPSS 22.0。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，偏态分布以中位数（范围）表示，计数资料采用频率表示，不同组间发生率的比较采用χ2检验或Fisher精确法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术患者临床特征

本研究521例甲状腺乳头状癌患者均顺利完成甲状腺癌中央区淋巴结清扫。其中男109例（20.9%），女412例（79.1%），平均年龄（47.5±11.2）岁，平均体质指数（22.5±3.2）kg/m2，平均手术时间（163.3±28.7）min，平均清扫淋巴结（14.6±6.7）个，其中平均阳性淋巴结4.7（0～21）个，平均肿瘤最长径为0.6（0～2.0）cm。

2.2淋巴漏患者临床特征

本研究521例患者中，行左侧中央区淋巴结清扫198例（38.0%），右侧中央区淋巴结清扫225例（43.2%），双侧中央区淋巴结清扫98例（18.8%），共发生淋巴漏22例，发生率为4.2%。比较不同淋巴结清扫范围的淋巴漏发生率，其差异有统计学意义（P<0.001）。与右侧中央区清扫比较，左侧及双侧中央区淋巴结清扫淋巴漏发生率明显升高（P=0.007、P=0.000004）（表1），22例淋巴漏患者中，轻度13例，中度8例，重度1例。

2.3 治疗结果

本研究21例淋巴漏患者均通过各种保守治疗治愈（表2），仅1例因引流大于1000 mL/d且超过7 d而行手术治疗，1周后治愈出院。21例保守治疗患者术后平均住院时间为（7.43±1.57）d。22例患者随访6个月均无复发。

3 讨论

淋巴漏是甲状腺癌颈淋巴结清扫术后常见的并发症之一，发生率可达5.8%。本研究淋巴漏的发生率为4.2%。淋巴漏若处理不当，可导致水、电解质失衡，蛋白质流失，局部皮瓣坏死，血管破裂，感染等严重并发症[8]。

淋巴漏的预防非常重要。预防甲状腺癌术后淋巴漏的关键是熟悉颈部淋巴管的解剖结构，注意解剖变异，及时发现问题并及时处理。颈部胸导管在食管左缘上行，于第7颈椎高度折向外侧，形成胸导管弓，跨过左胸膜顶上方，经颈动脉鞘后方，向外下方注入左颈静脉角。胸导管由颈动脉鞘注入左颈静脉角位于颈静脉三角内，术中解剖时需小心谨慎，并且胸导管汇入静脉变异较多，有时有多个汇入点，胸导管被周围疏松脂肪组织包绕，导致术中难以分辨。右侧淋巴导管由右颈干、右锁骨下干和左支气管纵膈干汇合而成，注入右颈静脉角。胸导管是全身最大的淋巴管，有研究表明，左侧淋巴漏更多见[9]，本研究左侧淋巴漏发生率为4.5%，明显高于右侧（0.4%）。

淋巴管管壁仅由单层内皮细胞构成，管壁菲薄，且无血管的凝血机制，电刀、超声刀等手术器械很难使其可靠闭合[10]，因此，术中结扎淋巴管是比较可靠的方法。手术结束时应注意检查易出现胸导管损伤的部位，查看有无清亮液体溢出，及时发现淋巴漏口，冲洗创口后纱布吸干，予以缝扎，并用周围组织封闭漏口。有报道认为，术前牛奶或脂肪乳剂饮食，术中加压通气有利于术中淋巴漏检出[11，12]。

轻中度的淋巴漏可经保守治疗治愈，主要治疗措施包括：①禁食禁饮、肠外营养支持，减少脂肪摄入，从而减少淋巴液的生成，有利于淋巴漏口的愈合。②应用生长抑素，抑制胃肠道运动和吸收，减少胃肠道激素的释放，進而减少颈部淋巴漏流量，促进淋巴漏口愈合[13]。③局部加压包扎及高负压引流，高负压有利于促进排液，闭塞淋巴管，促进组织贴合。轻中度淋巴漏可在负压作用下减少或自动闭合[14]。重度淋巴漏经上述保守治疗后引流量无明显减少趋势，或合并感染、皮瓣坏死、出血等并发症时，可考虑再次手术治疗。术前准备给予高脂牛奶饮食以利于术中寻找漏口，术中寻及漏口后予以缝扎，并用肩胛舌骨肌填塞[11，15]。

综上所述，处理甲状腺乳头状癌颈清扫术后淋巴漏主要在于预防，防患于未然，熟悉颈部解剖，手术操作精准是预防淋巴漏的关键。清扫左侧中央区淋巴结时尤其要注意，多数患者可通过局部加压、持续负压吸引、使用生长抑素等保守治疗治愈，少数保守治疗无效患者可考虑再次手术治疗。

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（收稿日期：2019-03-15）