超声评估甲状腺癌颈部转移淋巴结的研究进展

周 倩，许 萍

(复旦大学附属华山医院超声医学科，上海 200040)

近年来，甲状腺癌发病率逐年激增，尤以乳头状癌为著。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer, PTC)多具有良性的生物学行为，但少数患者就诊时已发生颈部淋巴结转移。目前研究[1]发现PTC出现淋巴结转移对整体生存率影响不大，但却是疾病复发的一个重要危险因素。复发不仅影响患者生存质量，更会带来诸如再次手术创伤、手术难度增大、预后不良等问题。术前准确的定性诊断及定位病灶，对手术方式选择和预后判断均意义重大。通过术前超声检查可发现33%～39%的临床触诊阴性转移性淋巴结(metastatic lymph node, MLN)[2-3]，诊断敏感度为51%～62%，特异度相对高为79%～98%[3-4]。对于颈外侧区MLN，超声诊断的敏感度和特异度分别为84%～94%和80%～98%[4-5]；而颈中央区MLN由于位置较深且多受甲状腺遮挡，超声诊断敏感度(约40%～51%)和特异度(约71%～78%)较低[4-5]。

1 常规超声评估甲状腺癌颈部MLN

1.1 好发位置 MLN多位于中下颈部，包括中位、低位颈静脉区、锁骨上区，而反应性增生淋巴结通常位于颈上部，包括颏下、下颌下及二腹肌下、高位颈静脉区[6-7]。Park等[8]研究报道，甲状腺癌MLN最常见于Ⅲ区和Ⅳ区，而Ⅰ区和Ⅴ区较少受累(仅出现在多区域转移病变中)。通常甲状腺癌MLN首先转移至颈中央区，而后再扩散至颈侧区。一项有关颈中央区淋巴结受累预测颈侧区淋巴结转移的Meta分析显示，中央区淋巴结转移患者发生颈侧区淋巴结转移的风险显著高于中央区淋巴结阴性者[9]。当然，淋巴结转移也可出现跳跃现象，即直接转移至颈侧区；有研究[8]报道，发生在甲状腺上极的癌灶有较高地直接转移至Ⅱ区和Ⅲ区的倾向。

1.2 常规超声特征 PTC转移淋巴结一般呈现以下特征：①形态饱满趋向于圆形，即纵横比>0.5；②内部回声多变，呈不均匀性改变：③可见灶性高回声(回声强度大于周围肌层回声)、灶性囊变无回声、点状微钙化强回声；④内部呈离心性血流信号或呈皮质较丰富的不规则血流信号[6,10-12]。采用单一可疑指标诊断淋巴结良恶性的敏感度及特异度有限，而联合多种特征指标可明显提高诊断准确率。有学者[10,12]认为淋巴结短径增大及门结构消失是MLN最有价值的诊断指标。另有研究[11,13]发现淋巴结微钙化和囊变对MLN的诊断特异度可达100%，但敏感度较低。Machado等[14]比较甲状腺癌MLN与非MLN的数量、大小、形状、边界、淋巴门回声、皮质厚度、回声质地(echotexture)、回声性质(echogenicity)、钙化、坏死、血流形式，发现二者间上述指标差异均有统计学意义；Logistic回归显示，淋巴结大小和回声性质是诊断MLN的最佳变量组合(OR值分别为40.08和7.29)； ROC曲线分析表明，任意4个变量组合是鉴别MLN的最佳临界变量数，联合诊断的特异度为85.7%，敏感度为96.4%。

CDFI可显示淋巴结内血流信号及血流动力学变化，淋巴结的血流信号主要表现为门型、边缘型、混合型、无血流型四种。非MLN一般以门型血流模式为主，血流信号自淋巴门放射状进入，逐级分支，皮质无或仅有极少血流信号[15]。甲状腺癌由输入淋巴管进入，首先在皮质内形成转移灶，MLN周围及皮质内出现较多穿支新生血管，粗细不均且分布不规则，CDFI常表现为混合型或边缘型血供；进一步浸润至髓质时可见丰富的混合型血流信号，或门型血流信号消失、偏移。有学者[13]分析MLN的血流特征发现以外周血流信号或包膜下血流诊断MLN的敏感度及特异度最高(分别为86%和82%)。

2 超声新技术在评估甲状腺癌颈部MLN

2.1 CEUS CEUS通过将含气的微泡造影剂静脉团注于血管或体腔内，产生声阻抗差极大的液气平面，明显增强背向散射强度，从而有效增强实质性器官及实体肿瘤的血流显像。一方面利用CEUS可评估淋巴结增强后形态结构学改变、整体增强的模式、增强的均匀性及是否显示条状淋巴门血管、有无缺损等；另一方面CEUS定量参数还可反映淋巴结的血流灌注情况[15]。

Hong等[16]研究发现CEUS在术前诊断PTC颈部MLN方面具有较高价值，结合灰阶超声进行诊断敏感度为92.6%、特异度为91.7%、准确率为92.2%，ROC曲线下面积为0.98。多数非MLN的CEUS表现以中央增强为主，且整体增强较均匀。而通常MLN皮质区被膜下血管首先增强，而后自外向内开始增强，且增强大多不均匀，甚至可出现灌注缺损[15]。Xiang等[17]的研究也表明不均匀增强、灌注缺损、向心性增强及混杂增强是颈侧区MLN的特异性征象，且多因素分析显示不均匀增强、向心性增强及混杂增强的特异性较强。Hong等[16]研究发现部分MLN灰阶声像图可见岛状高回声，其在CEUS上表现为不同步增强，该不同步增强在鉴别MLN与非MLN时也有较高的特异度，可达96.8%。Hong等[16]的研究中还发现一些MLN具有环状强化的边缘，并认为此征象也高度提示转移性,特异度达99.4%[16]。此外，相较于灰阶超声，CEUS还可较特异地显示淋巴结内的坏死灶，不管是囊变坏死区还是凝固性坏死区CEUS均表现为灌注缺损[16]。

通过评估PTC的CEUS增强特征可预测颈部淋巴结转移情况。Hong等[18]的另一研究显示，伴有颈中央区淋巴结转移的PTC癌灶更易出现癌结节形态不规则、微钙化、高增强或等增强、峰值指数>1的特征；多因素分析显示，微钙化、高增强或等增强为颈中央区淋巴结转移的预测指标。Liu等[19]研究报道，MLN在CEUS增强早期出现部分高强化的比例明显高于非MLN(P<0.05)；相较于其他定量指标，结节增强的平均强度/结节周围腺体平均强度比值(mean intensity ratio, MIR)与淋巴结转移的相关性更好， 诊断界值为MIR=0.86；Liu等[19]分析认为肿瘤可能是依靠癌结节局部丰富的血流发生转移，因此通过结节早期部分高强化和较高的MIR值可预测淋巴结转移。Zhang等[20]研究发现伴有淋巴结转移的甲状腺癌结节CEUS更易表现为内部不均匀低强化和外周不规则低强化环，认为结节呈不均匀低增强才是重要的恶性特征，代表侵袭性。此外，Zhang等[20]还发现部分癌灶在CEUS中可出现周围环，且伴有淋巴转移的PTC最常出现此征象，分析其可能与癌灶侵犯邻近甲状腺组织引发生间质水肿、纤维化、透明变性或坏死有关[20]。

2.2 弹性成像 弹性成像是通过组织间弹性特征的差异进行成像的超声诊断技术，主要分为位移或应变弹性成像和剪切波弹性成像(shave wave elastography， SWE)。位移或应变弹性成像通过施加外力或凭借体内生理运动使组织产生位移，而后基于组织的这种位移变化成像，获得ROI的应变分布图像，再应用弹性评分法或应变率比值法等进行评估。SWE主要通过声学触发辐射力在不同深度产生剪切波，而导致组织微小位移，再利用相邻声速检测从聚焦点出发沿侧向传播至ROI的到达时间，并根据位移时间公式及胡克定律计算出剪切波速度及弹性指数(elasticity indices， EI)，从而定量分析组织硬度。SWE包括瞬时弹性成像(transient elastography， TE)、点式剪切波弹性成像(point shear-wave elastography， pSWE)及剪切波速度成像，其中PTC临床评估中主要应用后两者。

MLN硬度较高，大多明显高于周围肌肉；而非MLN一般质地较软，但其中也有部分因质地较硬引起误诊[21]。Kim等[22]应用SWE技术分析PTC患者术后可疑淋巴结，发现术后MLN的EI平均值(Emean)、最小值(Emin)、最大值(Emax)及标准差(standard deviation， SD)均较非MLN明显增高；且以Emax=37.5 kPa为临界值诊断MLN的敏感度为83.3%，准确率为96.8%。此外，利用超声弹性成像也可通过癌灶的特征来预测淋巴结转移情况。Park等[23]分析PTC癌灶的EI相关指标及灰阶超声表现与颈部淋巴结转移情况，发现甲状腺结节Emean和Emax与中央组淋巴结转移有关(P=0.04)，Emean>124 kPa或Emax>138 kPa伴灰阶超声可疑发现则高度提示中央区淋巴结转移；Emin与颈侧区淋巴结转移有关(P=0.02)，Emin>63 kPa伴灰阶超声可疑发现则高度提示颈侧区淋巴结转移。而Xu等[24]进行多因素分析发现声触诊组织成像与定量技术(virtual touch image quantification， VTIQ)结节面积与灰阶结节面积比值>1是预测颈部MLN的最佳指标，其后依次为出现异常淋巴结、结节接触包膜、微钙化、包膜受侵、多发可疑结节，表明VTIQ技术用以预测MLN优于灰阶超声。

2.3 超声引导下细针穿刺抽吸细胞学检查(ultrasound-guided fine needle aspiration cytology, FNAC) FNAC具有实时精确定位、易掌握、微创等优点。有研究[25-26]报道，FNAC的诊断敏感度可达80%～90%，准确率可达95%～97%。结合穿刺洗脱液测定甲状腺球蛋白(thyroglobulin， Tg)含量则诊断敏感度更高(可达90%～100%)[26-27]。部分PTC患者的MLN完全呈囊性，FNAC的细胞学评估难以诊断，或细胞学诊断和超声诊断结果相矛盾，此时测定洗脱液中Tg的含量有助于明确诊断[28]。但由于原发肿瘤低分化或不分化，癌细胞不产生Tg或产生少量，FNAC对部分非PTC的诊断敏感度较低[25]。虽然FNAC细胞学结合洗脱液Tg含量测定是评估淋巴结转移较可靠的方法，但由于细胞量受限等因素影响，FNAC的诊断存在一定的假阴性[27,29]。

目前淋巴结FNAC尚缺乏统一标准。有学者[30]认为对灰阶超声发现钙化和囊变征象的淋巴结无论大小均应进行FNAC；对未出现上述特征的淋巴结，当其最大径>8 mm时FNAC的诊断准确率较高。另有学者[29]认为灰阶超声高度可疑恶性的特征(如皮质高回声、囊变、钙化等)可为MLN的诊断提供依据，考虑到FNAC有创、抽吸可能不充分，对出现超声异常征象的淋巴结可免于FNAC检查，直接行淋巴结切除；且对术前超声发现可疑恶性征象的淋巴结，尽管FNAC结果阴性也应高度警惕。

Leboulleux等[11]研究报道，PTC患者随访淋巴结出现囊变和点状高回声可考虑为转移性；对淋巴门消失的淋巴结应仔细采用CDFI评估其血供模式，发现外周血流信号则提示可疑恶性，也应行FNAC检查。但根据淋巴结的单一超声征象(如圆形、低回声、淋巴门消失、短径≤5 mm)行FNAC并不够全面，最终淋巴结是否需要FNAC应综合考虑每一例患者的复发风险、前序治疗、肿瘤的特征、血液中Tg水平及淋巴结的常见复发位置等。

3 小结

超声检查无创、简便、分辨力高，并可实时、动态观察，综合多种超声新技术能够显著提高对颈部MLN的诊断准确率，并可为临床制定手术方式、预后评估及危险分层提供重要依据。