联合中间入路腹腔镜辅助右半结肠癌根治术

丁 锋 于金海

(吉林大学白求恩第一医院胃肠外科，长春 130021)

1982年，英国Heald提出并阐述全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念[1]，成为全球公认的直肠癌手术金标准。基于TME手术的胚胎解剖学原理，德国Hohenberger于2009年提出完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念[1]，即锐性游离结肠脏层和壁层之间的筋膜间隙，保持结肠脏筋膜的完整性，并于系膜根部结扎相应血管，最大限度地清扫区域淋巴结，减少腹腔肿瘤播散[2]。

随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜辅助右半结肠癌CME手术已被广泛接受。经中间入路的腹腔镜右半结肠癌CME手术开展最早，被奉为“金标准”手术方式，但该术式因操作困难，初学者不容易掌握，学习曲线较长。我科尝试应用联合中间入路的腹腔镜辅助右半结肠癌CME手术路线，从游离的角度最大限度地规避术中损伤、出血的风险，简化手术操作同时达到CME的根治效果，利于初学者掌握，2015年1月～2016年12月完成30例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男17例，女13例。年龄38～78岁，平均64岁。黑便、体重下降22例，右侧腹部隐痛不适8例。经电子结肠镜及结肠(注水法)二期加强CT检查提示肿物位于回盲部15例，升结肠8例，结肠肝曲7例；均为单发肿瘤，最小1.5 cm×1.0 cm，最大4.5 cm×4.0 cm，均未侵犯周围脏器。病理提示中分化腺癌18例，低分化腺癌12例。

入组标准：年龄<80岁，无手术禁忌证；结肠二期加强CT确认为非转移性右半结肠癌；术前未经全身化疗和放疗。

排除标准：急诊手术；有腹部手术史；合并同时性或异时性结直肠癌及其他脏器肿瘤；手术过程中发现肿瘤侵犯其他脏器行联合切除。

1.2 手术方法

首先从头侧开始：取头高30°体位。如同胃癌根治术中游离大网膜及横结肠系膜前叶一般，助手提起网膜，术者左侧站位，游离大网膜右半及横结肠系膜前叶，显露胰头、十二指肠球部和降部、网膜右静脉和动脉，沿该静脉向下仔细分离，显露外科干及其分支，沿胰腺下缘解剖出肠系膜上静脉胰腺以下部分，至此头侧操作暂停止。

尾侧入路操作：取头低位，右侧略高，使小肠移向左上。助手将末端回肠提起，术者沿小肠系膜与后腹膜相结合处向上，向右沿Told间隙游离。游离过程中保留Told筋膜后层的完整性，使之完整覆盖于下腔静脉及右侧输尿管表面，同时保证Told筋膜前层的完整性，防止肿瘤细胞脱落。完整显露十二指肠降段、水平段，显露胰头，与头侧游离会合。游离升结肠右侧腹膜至肝曲，与头侧游离相会合。

中间入路操作：取平卧位，术者位于患者两腿中间，助手站于患者右侧，挑起、展开横结肠及系膜，术者沿肠系膜上静脉投影左侧用超声刀切开表面腹膜，向右游离，彻底显露肠系膜上静脉，仔细分离，显露出回结肠静脉、动脉根部，并予以夹闭切断，沿肠系膜上静脉继续向上游离，逐支显露出右结肠静脉、外科干主干，至此与头侧游离相汇合。彻底显露静脉干的主干及属支，于根部予以夹闭、切断。沿肠系膜上动脉向上游离，显露结肠中动脉，于根部予以夹闭、切断。至此，游离及淋巴结清扫全部完成。

切除、重建：做脐上正中切口长约6 cm，置入保护套，提出游离完毕的右半结肠及相应系膜，切除标本，行末段回肠横结肠端侧吻合，关腹，镜下重新理顺肠管，完成手术。

2 结果

30例手术均顺利完成，无中转开腹，无术中并发症。手术时间109～156(137.6±13.9)min，术中出血量28～85(56.8±15.7)ml。术后进流质饮食时间1.5～5.5(3.4±1.2)d，排气时间2～6.5(3.7±1.2)d，术后住院时间6～9.5(7.1±0.9)d。术后并发症5例(16.7%)，其中粘连性肠梗阻2例，经理疗、禁食、补液3 d后均缓解；肺部感染2例，经更换抗生素后缓解；切口液化1例，经切口换药、引流后愈合。

术后病理：肿瘤性质与术前诊断一致；肿瘤直径1.5～4.5(2.84±0.80)cm；浸润深度T23例，T320例，T47例；TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例；检出淋巴结10～23(16.2±4.1)枚，其中9例转移(淋巴结转移1～5枚)；神经脉管侵犯6例。

术后随访24～36(27.0±2.2)月，复查结肠增强CT及肠镜，无复发转移及吻合口狭窄。

3 讨论

胚胎学研究表明，原始结肠系膜经过顺时针旋转，其外侧表面与后腹壁相融合，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓的“融合筋膜”(即Toldt筋膜)。其前方为结肠系膜，后叶(或壁层)为肾前筋膜，外侧为结肠系膜脂肪与侧腹膜筋膜相互融合形成的“黄白交界线”，内侧为肠系膜上静脉主干。这一间隙是人类胚胎发育过程中为结肠外科提供的天然手术操作平面。无论是中间入路还是其他入路的CME手术，其标准的操作平面一定是沿Told间隙进行。

右半结肠的动脉走行于肠系膜的前叶与后叶之间，其血液供应主要来源于肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。右半结肠的静脉回流及走行与动脉相似，主要经回结肠静脉、右结肠静脉或中结肠静脉汇入肠系膜上静脉。回结肠动脉多经前方跨越肠系膜上静脉向左走行，上右结肠静脉或右结肠静脉可与胃网膜右静脉合并形成胃结肠干，或直接汇入肠系膜上静脉。胃结肠干出现率为77.8%[3]。右结肠动脉在胰颈下缘起自肠系膜上动脉，常与胃结肠干伴行或交叉。了解胃结肠干的解剖，有利于辨明术野结构，有效避免胰头和胰腺血管损伤。右半结肠切除术中需要离断的回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉右支，以及扩大的右半结肠切除术需要额外离断的胃网膜右静脉，均为肠系膜上静脉的右侧属支，寻找这些静脉汇入点的最好方法，就是沿着肠系膜上静脉走行方向往头侧追溯[4]。

右半结肠癌根治术中，须清扫肠系膜上静脉的外科干周围淋巴组织，其左侧为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉等多从外科干的前方横过行向右侧；其右侧有回结肠静脉、右结肠静脉和胃结肠干等静脉汇入。右半结肠癌CME手术须清扫回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支等动脉根部淋巴结，为了能在直视下确切地找到各主干动脉根部，必须充分暴露出肠系膜上静脉的外科干，在其右侧切断各主干静脉根部，再在其左侧于肠系膜上动脉发出分支水平切断各主干动脉根部，清除淋巴结。在解剖系膜血管和肠系膜上静脉的同时，将血管鞘连同周围的淋巴和结缔组织一并清除，是清扫第3站淋巴结的合理方式，这也是腹腔镜右半结肠癌根治性切除加D3淋巴结清扫的解剖学基础[4]。其充分满足结肠癌外科的肿瘤学要求，是继减小手术创伤之后，腹腔镜相比于传统开腹手术又一新的优势。目前较为大家接受的中间入路腹腔镜右半结肠癌CME手术，从解剖肠系膜上静脉起始，沿该静脉逐渐向上解剖，逐支分离，并从根部夹闭，切断各支血管，彻底清扫D3淋巴结，该术式是较早应用于临床的手术方式，为广大医生接受。不足之处是，沿血管解剖过程中，类似于在脂肪堆中寻找分离血管，特别是外科静脉干，因其壁薄，走行变异多，容易造成血管损伤、术中出血，失去良好的手术视野，甚至造成镜下不可控制的大失血，被迫中转开腹，特别是对初学者，中间入路的右半结肠癌CME手术不易掌握，学习曲线相对较长。

我科自2006年开始行联合中间入路的腹腔镜右半结肠癌CME手术，特点是先头侧入路，将胃癌根治手术中游离网膜及横结肠系膜前叶的技术应用于该手术中，充分游离胰头、十二指肠，显露胃网膜右静脉，再沿该静脉向下游离，很容易分离出外科静脉干及其属支，并显露肠系膜上静脉。第二步从尾侧解剖，很容易进入Toldt间隙，显露十二指肠，与头侧游离区汇合。最后解剖中间入路，很容易解剖出肠系膜上静脉各属支，且不易造成损伤，术中出血少。

本研究结果显示，联合中间入路的腹腔镜右半结肠癌CME手术易于掌握，未发生不可控的出血，初学者可以开展。但我们的例数尚少，缺乏长期生存分析资料，尚待进一步研究。