中国人口老龄化背景下应用型全科医学人才实践能力培养模式改革与创新

任凤云 孙展鹏 宋高臣 杜尔滨 孙长凤 张晓莉 刘星

(牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

随着中国人口老龄化进程的不断加快和基层医疗卫生服务人员严重匮乏，新时期卫生与健康工作提出了建设健康中国的卫生健康新策略〔1〕。因此，培养全科医学人才、健全基层卫生服务、积极应对人口老龄化，成为中国新医改和实现健康中国目标最关键和最紧迫的问题〔2〕。全科医学是一门综合的集临床、预防、康复及健康管理为一体的医疗专业学科,以“人的健康”为中心，面向社区与家庭，提供长期的、连续的、负责式的照护服务〔3～5〕。中国自20 世纪80 年代后期引进全科医学以来，在全科医生培养模式方面进行了大量探索与研究〔6～19〕。牡丹江医学院是黑龙江省特色应用型本科高校，始终致力于应用型人才培养，以岗位胜任能力为目标，培养“实用、够用”的医学人才，注重实践能力培养与临床考核和临床实际工作相结合，进行了一系列教育教学研究与改革〔20～24〕，尤其是在实践能力培养方面不断进行实践和探索，为基层培养了大批应用型医疗卫生人才，对于缓解中国人口老龄化出现的社会问题，尤其是基层医疗卫生问题做出了积极贡献。

1 以岗位胜任能力为目标，完善人才培养方案

1.1人才培养目标 毕业后能够在基层从事集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的全科医学毕业生。

1.2制定原则 在协调好理论与实践教学、通识与专业教育、必修与选修课、课内教学与课外自学等关系的前提下，课程计划的制定坚持“三减三增”原则，即减少课内总学时，增加学生自主学习时间；减少必修课和限选课学时，增加任选课学时；减少理论课学时，增加实践课学时。

1.2.1围绕目标定位，注重实用 紧密围绕《本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》及执业医师考试的基本要求，充分体现“重医德、强技能、为基层”专业特色，增加基层卫生服务实践(指基层医院、社区卫生服务中心等的实践)内容，规定全科医学生的基层卫生服务实践时间为半年。

1.2.2促进知识、能力、素质协调发展和综合提高 牢固树立以学生为中心的教育教学理念，适当减少必修课比重，增加选修课的种类与数量，增加拓展教育模块的素质教育任选课，注重学生分析批判精神、终身学习能力的培养，激发学生学习的积极性、自主性和创新性。

1.2.3课程体系和教学内容整体优化 以社会需求、行业需求、就业需要和以实用为导向，进行课程设置上的优化，构建更加合理的课程体系。根据本科层次特色应用型人才培养的要求，注重学生基础理论、基本知识和基本技能的获得，为学生综合能力的提高和个性发展搭建平台。专业基础课根据专业主干学科的发展和实际应用的需要进行设置，专业课改变以往知识面窄和内容陈旧的问题，注重实现专业训练最基本的核心部分。

根据培养目标和人才培养模式的要求，进行课程体系和教学内容改革，积极开展纵向和横向综合的课程改革，合理整合课程教学内容，优化课程体系，打破学科课程壁垒，加强课程与课程体系间在逻辑和结构上的联系与综合。

1.2.4坚持理论联系实际，强化实践能力培养 完善实验课程体系，增加综合性、设计性、创新性和研究性实验的比例，加大实验室开放力度，开放临床技能实验教学中心，强化实训在专业教育中的地位，提高学生综合运用理论知识解决实际问题的能力。

1.2.5实施“三早”教育实践 注重素质培养，开展早期接触临床、早期接触科研和早期接触社会的“三早”教育实践。为使医学生早期树立专业意识，提前为低年级医学生创造接触临床一线的环境及条件，如开展假期医院实践、为家人做健康档案、“志愿导诊”等活动；开展大学生科研课题立项申报、吸收部分优秀学生参与教师科研活动、加大实验室开放力度等，培养大学生科研能力；积极组织开展大学生社会实践活动及志愿服务活动，培养大学生社会责任意识。

2 以岗位胜任能力为导向，深化实践教学改革

2.1以案例为基础的课堂教学 授课教师结合教学内容，设计典型教学案例，采取了小组讨论式教学、PBL教学、案例式教学等教学方法进行授课，加强理论与实践相结合，引导、启发学生思维，使学生掌握常见病症的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及防治知识。

实行临床专业课程教学集体备课制度，直属和非直属附属医院按“三统一”原则实施临床课堂教学：统一课程计划、统一教学内容、统一考试管理。

2.2基于临床技能实验教学中心的临床模拟实践教学 为了提高医学生的临床技能、适应执业医师考试和未来临床工作的需要，在临床基础课学习阶段(第6学期)，充分利用教学模型和SP病人，安排诊断学的问诊、查体、心电图等内容，在临床技能中心的检体实验室和模拟诊室进行学习和训练；安排手术学的打结、切开缝合、消毒铺单等内容在手术学实验室学习和训练。临床专业课学习阶段(第8学期)，开设专业岗位综合技能训练课程，采用“技能训练+专业竞赛”结合的方式，提高临床实践能力。

2.3以病例为基础的临床见习教学 为培养学生的临床思维能力和临床操作技能，采取了以病例为基础的临床见习教学模式。配合理论授课进程开展课间见习，使临床见习见到的实际病例和理论课程中讲授的内容在时间上保持同步。带教教师见习前介绍主要见习内容及安排，提出有针对性的问题，使学生带着问题进行医疗观摩和床边学习，包括询问病史和查体、书写病例摘要、参与制定诊疗方案、开展病例讨论等，充分理解课堂理论教学内容。

2.4规范科室轮转的临床实习教学 制定临床毕业实习大纲，安排毕业实习75 w(其中基层卫生服务实践23 w，含社区、疾控、基层医院的实践实习)。规范临床实习管理，实行导师或责任教师负责制，保证学生全程参加临床诊疗工作，熟练掌握病史采集、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、制定和执行诊疗计划、临床操作、临床思维、沟通技能等基本临床能力，实行规范严格的出科考试。临床实习阶段主要采取床边教学、小组讨论、教学查房、病例讨论等方式进行实习教学。

2.5开展早期接触临床 学校出台《牡丹江医学院关于医学生“早期接触临床”的实施意见》，制定《早期接触临床实施方案》，在低年级学生中采取多种措施开展早期接触临床活动。

2.5.1在课程教学中开展“早期接触临床” 在课程设置中，低年级课程设置临床课程，早期接触临床知识；在生物医学课程中，通过实施临床疾病案例式教学、PBL和讨论课等嵌入临床知识；发挥学校医学影像学专业特色及优势，在低年级学生中普及影像知识：在解剖学授课中使用X线、CT、核磁等影像资料辅助教学；在第2学期开展《影像诊断学》中临床常见病和多发病知识普及讲座，计18学时。

2.5.2在课外实践中开展“早期接触临床” 新生入学教育期间，通过多种形式开展专业教育，邀请临床专业教师开展专题讲座，端正学生专业思想。课余时间，有计划地组织低年级学生参观附属医院及临床技能实验教学中心，进入医院或社区观摩医师接诊病人或参与导诊，初步了解医疗工作现状，学习医患沟通和交流技能。在寒、暑假期间，学生凭学校推荐表，在生源所在地医院或社区等医疗卫生机构进行假期医院实践活动。指导学生利用所学医学知识在亲人中做健康状况调查，为家人建立健康档案，引导学生建立初步的疾病预防观念和临床思维。

2.6重视教材建设 学校成立教材建设委员会，制订《牡丹江医学院教材版本选用及编写教材的规定》、《牡丹江医学院教材采购管理办法》等教材管理制度。各理论课教材均优先选用最新版权威教材，临床医学专业主干课程一直选用规划教材，全部课程中规划教材的使用比例达79.4%。与人民卫生出版社和科学出版社合作，组织编写临床医学专业的系列“高等学校改革创新特色教材”。《临床综合技能操作规范》、《外科手术学实验与学习指导》、《诊断学实验与学习指导》3部特色教材。

3 以卫生服务能力为导向，加强临床实践能力考核

3.1临床实践能力考核 临床实践能力考核分见习和实习两个阶段进行。采用形成性和终结性评价相结合的方式进行。 见习阶段主要通过临床课程中病例分析、病历书写等形式评价学生临床实践能力；实习阶段通过学科出科考试(理论+技能)、病历书写、实习鉴定等形式评价学生临床实践能力。

3.2在临床实践考核中全面实行形成性评价 学校出台了《牡丹江医学院形成性评价实施方案》，在临床实习过程中全面开展了mini-CEX和DOPS两种形成性评价方式，取得了较好的效果。现已将形成性评价逐步应用于课堂教学、PBL教学实践、基础实验教学、见习实习教学等各种教学活动中，从知识、水平、态度等方面对学生进行客观评价。

3.3临床专业技能考核 采用多站式客观结构化临床考试(OSCE)。学校出台《临床实践能力多站式考核方案》，实习出科考试、临床专业技能考核均采用OSCE等方式进行，在病史采集、体格检查等考试中应用SP。临床技能考试着重考察学生病史采集、体格检查、临床操作、临床辅助资料判读、病例分析、沟通交流、职业素质等综合能力。OSCE考试包括临床资料分析、临床技能操作和临床诊疗能力测试。涵盖内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急救等学科常见病、多发病的基本知识和技能。考站由最初的4个增加到现在的8个：SP考站、临床模拟病例分析考站、临床资料分析考站、5个临床技能操作考站。通过各考站项目的考核，能够较全面、客观的反映学生的临床思维、临床技能和职业素质。

4 完善临床教学体系和基地建设

4.1完善实践教学体系建设与机制协调 依据以“岗位胜任能力”为目标的“三位一体”培养模式下的人才培养目标要求，注重实践育人环节，构建“一线二层三型四环节”实践教学体系，按照实践教学体系内容，制订各专业教学大纲和实验实训指导，确保实践教学的有效实施。

临床教学工作由学校统一管理，实行“学校-临床教学基地-教研室”三级管理体系。学校出台《牡丹江医学院临床教学规范》，强化临床教学基地的内涵建设与管理，保障临床教学的有序进行。

4.2加强教学基本设施建设 学校以现有的实训平台为依托，加大教学资源投入，加强校内实验教学中心和校外教学基地建设。建立了1.3万平方米的临床技能训练中心，引进先进的教学仪器设备，整合实验教学资源，规范管理，提高仪器设备使用率，提升实验实践教学效果。加大实验室开放力度，充分利用各平台的模拟环境和设备，开展相应的专业技能模拟训练，加强专业基本功训练。学校重视教学基地建设，形成了由附属医院、教学医院、实习医院和社区卫生服务中心共同构成的临床教学基地群。拥有8所三级甲等附属医院，28所实习医院，7个社区卫生服务中心，3个预防医学实习基地。积极探索与校外实习单位合作共赢的新方式，充分利用优质教学资源，建成了一批多专业、跨学科、多功能的集学生实习、教师教学与科研为一体的综合性实习基地，形成由学校和医院共建、共享、共同促进、共同发展的良性循环。

4.3与社区卫生服务中心、疾控中心建立稳定的合作关系 为培养医学生的预防观念及社区服务意识，学校通过各临床教学基地与县乡一级医疗卫生机构及7个社区卫生服务中心(站)、牡丹江市疾病预防控制中心、牡丹江市卫生监督所和东宁出入境检验检疫局建立了稳定的教学合作关系，保证临床医学专业学生的预防医学实践教学和基层实践教学的实施。聘任社区卫生服务中心教师为外聘任课教师，公共卫生学院和附属医院定期到社区卫生服务中心对工作人员进行指导、培训；社区卫生服务中心作为学校临床医学、全科医学实践教学基地，承担临床医学专业学生的见习及毕业社区实习工作。

5 培养成效

牡丹江医学院于2015年通过了教育部临床医学专业认证，获得了6年有效期。教育部临床医学专业认证专家评价该校农村“定单定向班”培养目标明确、课程设计合理，社区实践教学规范，教学效果好，培养的人才符合区域医疗卫生的实际需求”。 用人单位普遍认为该校毕业生的业务能力较强，综合素质较高。

牡丹江医学院自1982年起，在全国率先实行了定向招生、定向培养，定向分配的“三定向”培养模式，提出了 “面向农村，为农民办学，为基层服务”的 “二为”办学特色，为基层培养了大批应用型医疗卫生人才。随着建设健康中国的卫生健康新策略的提出，作为应用型地方本科高校，牡丹江医学院将继续深化教育教学改革，聚焦服务需求和提高质量两大核心任务，将人才培养的重点从治疗扩展到预防、治疗、康养，积极推进教育教学改革，为健康中国建设培养更多的优秀的应用型全科医学人才〔25〕。