从肝论治失眠的临床应用研究概况❋

王 聪，陈云飞

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

失眠是以频繁而持久的入睡困难和(或)睡眠维持困难并致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，可孤立存在或与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，并可伴随多种觉醒时功能损伤[1],属于中医学中“不寐”“不得卧”“不得眠”等范畴，认为是由于脏腑功能失调、阴阳失交、营卫失和等原因而造成睡眠不足的病证。就失眠的发生与五脏关系来看，“从肝论治”理论深厚并逐渐成为现今诊疗的主导方向。通过大量的古今文献分析发现，失眠从肝论治具备完善的理论依据和较佳的临床应用，七情变化所致失眠或失眠伴有情志变化的患者均可从肝调治[2]。本文拟对失眠所涉及的中医病因病机予以归纳，探讨从肝论治失眠的理论基础，研究其临床应用价值及举例说明常用的方药针灸处方，以期加深对从肝论治失眠理论的理解，提高临床医师水平，增强失眠诊疗效果。

1 失眠的中医病因病机

早在《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》中便较早地提出了失眠病证，称为“不得卧”。《黄帝内经》(以下简称《内经》)《伤寒论》沿用这一叫法并直至《难经》提出“不寐”一词。虽然对失眠的认识历史悠久且各医家称谓不同，但是狭义上讲其古代称谓应为“不寐”[3]，是以不能入眠或眠后易醒以及醒后不能入睡、时睡时醒，甚至整晚难以入眠为特征。

首先，《内经》认为阴阳不交是不寐发生的根本所在。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”只有阴阳调和，人体的睡眠才能正常，相反阴阳的偏胜偏衰、阴阳失交可致失眠。《景岳全书·不寐》[4]亦云：“及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”其次，营卫失调亦为常见病因。《灵枢·营卫生会》载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”提示营气行于脉内、卫气行于脉外的运行规律与人体睡眠关系紧密，营卫失调易致不寐。《诸病源候论·卷三》[5]所言：“荣卫未和……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”也是此意。再者，脏腑功能失衡也可造成失眠。《素问·病能论篇》云：“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤，及精有所乏，倚则不安。”失眠与五脏功能的协调密切相关，若因饮食不节、情志失调、劳逸损伤等原因造成脏腑功能失衡可致失眠。亦如《类证治裁·不寐》[6]云：“由肝虚受邪，梦中惊悸，魂不守舍……思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”《古今医统大全·不寐》[7]指出：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”认为各种病理因素影响脏腑功能正常发挥为失眠的常见病机。

2 从肝论治失眠的理论基础

2.1 肝主疏泄与失眠

肝主疏泄，调畅全身气机，与人体生理机能的正常运作密切相关。《读医随笔·卷四》[8]云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”失眠的发生以阴阳不交为总纲，营卫失调为体现，五脏虚实为基础，而五脏之中，肝为调节气机的枢纽，肝失去条达舒畅之性，最易致气机不畅而发为不寐[9]。肝失疏泄所造成的失眠，轻则气机郁滞、脉络受阻，重则久郁化火、火盛伤阴、燥扰不宁、神明被扰。《临证指南医案·卷六》[10]所讲“悒郁动肝致病……疏泄失职”“恼怒肝郁，思虑脾伤，面黄脉涩，寤不成寐”正是如此。现在社会节奏加快，生活压力较重，最易诱发肝郁，形成肝失疏泄的病理变化，最终形成失眠、焦虑、抑郁等状态。张娅等[11]运用流行病学方法，对1379例原发性失眠患者进行中医辨证分型，结果显示阳证病例占79.8%，其中又以肝郁化火型和阴虚火旺型为主。

2.2 肝主藏血与失眠

《素问·五脏生成篇》云：“故人卧血归于肝”，因此王冰称“肝主血海”。血是精神活动的载体，“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。相反，若肝藏血功能异常，不但机体不能得到滋养，而且血不化神、血不养神导致不寐。另外，肝藏血，血舍魂，魂乃神之变。《灵枢·本神》指明：“随神往来者谓之魂。”《血证论·卧寐》[12]又阐明魂与失眠的重要关系：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”肝主藏血功能正常发挥，则魂舍于肝、神有所安，否则易出现失眠并伴有多梦呓语、眠后惊醒等症状。正如《中西汇通医经精义·五脏所藏》[13]云：“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多，魂不强者虚怯。”可见，肝藏血功能的正常直接关系着失眠的发病。

2.3 肝开窍于目、子午流注与失眠

肝开窍于目，足厥阴肝经上连目系，眼睛的正常功能有赖于肝主疏泄与肝主藏血功能的正常发挥。《类经·八卷》[14]载：“肝开窍于目，肝得血则神聚于目，故能视。”而目的开合是人体觉醒与睡眠的主要生理表现，因此肝开窍于目与失眠关系紧密。再者，根据子午流注理论，丑时(凌晨1～3点)全身气血流注于肝，若此时失眠应考虑肝的病变。同样若肝有病变，患者容易在丑时入睡困难或噩梦纷扰，丑时易醒、醒后入睡困难为主症。亦有现代研究发现[15-17]，褪黑素与人体的“睡眠-觉醒”节律关系紧密，而人体褪黑素的分泌一般在夜间9～10点开始，午夜2～3点为高峰期，清晨7～9点停止分泌，这与丑时肝经旺盛理论相一致。

3 从肝论治失眠的临床应用

3.1 中医中药

刘晓萌[18]通过分析从肝论治失眠的随机对照临床试验发现，在所有治疗措施中以中药治疗占81.18%。黄俊山认为失眠的发生多与肝失疏泄、肝血暗耗关系密切，多责之于“木旺乘土”，并将失眠病因归结为肝脏虚证，强调诊治失眠应先辨阴阳变化、次辨虚实病机、后辨津液气血，善于运用自拟松郁安神方或酸枣仁汤治疗[19-21]。王翘楚认为 “脑主神明，肝主疏泄，心主血脉”在睡眠中的作用，疏肝解郁、平肝潜阳、活血清热为其失眠的基本治法，所用方剂中的核心中药为天麻、钩藤、葛根、川芎、柴胡等药物[22-24]。武艳慧[25]强调肝主疏泄在睡眠中的作用，将失眠证分为肝郁气滞、肝郁化火、肝郁脾虚、肝郁血瘀等证型，常用中药为薄荷、郁金、柴胡、香附、合欢花等疏肝药。许良等[26]运用平肝活血方(煅牡蛎、葛根、柴胡、丹参、茯神、合欢皮、夜交藤等随症加减)治疗肝郁瘀阻型失眠症伴记忆力减退的患者,效果显著。郑舒月等[27]通过文献统计发现，中医药从肝论治失眠出现频次较高的方剂为基于《伤寒论篇》六经辨证的小柴胡汤，基于疏泄肝气治则的柴胡疏肝散合一贯煎，基于疏肝清心治则的丹栀逍遥散或清心平肝汤等自拟方，基于清泻肝火的龙胆泻肝汤、加味奔豚汤和顺气宁神饮等。

3.2 针灸推拿

焦杨等[28]通过研究古代典籍与现代文献，指出针灸从肝调治失眠以合谷、太冲、四神聪、百会为主穴。合谷太冲相配古称“开四关”，正如《针灸大成·卷七》云：“四关穴，即两合谷、两太冲是也[29]；四神聪配百会可以上疏下导、宣通气机。现代研究发现，针刺百会、四神聪治疗失眠可以有效提高人体内氨基酸类神经递质含量[30]。王政研等[31]从肝论治治疗失眠，治疗组主穴为百会、安眠、四神聪、肝俞、膈俞、太冲，对照组口服西药艾司唑仑片治疗，针刺组对患者入睡时间、睡眠质量的改善优于对照组，两者之间在焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)方面治疗组优于对照组。同样，以上团队又以肝俞、期门刺络放血拔罐法治疗肝郁化火型失眠，俞募同取、阴阳同调，与单纯针刺组和单纯火罐组对照试验，得出肝经俞募穴相配采用刺络放血加拔罐法对于肝郁化火型失眠疗效显著[32]。

在推拿方面，吕明等[33]运用随机对照试验研究100例肝郁化火型失眠患者，揭示了推拿循经论治、从肝论治失眠的临床可行性。另外，武广军[34]采用针灸埋线法治疗肝火扰心型失眠得出结论，以从肝论治为理论基础的穴位埋线法能明显改善肝火扰心型失眠患者入睡困难症状和延长睡眠时间。晏桂香[35]应用针灸配合耳穴压豆治疗肝郁气滞型失眠，主穴为百会、神庭、神门、四神聪、足三里、太冲，耳穴压豆主穴为心、肝、神门、脑，取得显著疗效。徐玲英[36]指出针灸推拿从肝论治失眠，可分为疏肝法与养肝法，在辨证论治基础上精准治疗，会取得更好的临床效果。

3.3 针药结合

针灸和药物治疗失眠有其独特优势，但同时拥有各自的不足，因此许多医家采用针灸联合药物治疗失眠，取得良好效果。杨卓欣治疗肝郁脾虚型失眠善于取任、督穴位，认为“调任通督针法”可交通阴阳、调和脏腑；在此基础上结合脏腑辨证、中药治疗、针药结合，能同时发挥针灸快速奏效、中药长久巩固的作用特点[37]。同样，李彦欣等[38]善取任督穴位并结合四逆散治疗肝郁脾虚型失眠，治疗组与对照组比较有效率有明显差异。苏浩[39]采用针药同用治疗肝郁化火型失眠进行随机对照临床试验，对照组口服艾司哇仑片，治疗组常规针刺配合中药丹栀逍遥散，2组有效率比较差异有统计学意义。张晓哲[40]从肝论治失眠，治疗组采用龙胆泻肝丸加减配合常规针灸取穴，其中太冲、行间两穴采用捻转泻法，对照组单纯口服龙胆泻肝丸，治疗组有效率显著高于对照组，从而肯定了针药结合从肝论治失眠的良好疗效。

4 总结

综上所述，失眠一证虽涉及诸多病因，但其基本病机以阴阳不交、营卫失调、脏腑功能失衡为多见。随着当今社会经济迅猛发展，人们的生活节奏越来越快，随之而来的工作学习压力也与日俱增，情志因素对疾病的发生发展产生重大影响，以失眠为主症的病患多伴有情志问题，而此类失眠多与肝有关，因此从肝论治失眠已经成为治疗失眠的主要方向之一。肝主疏泄、调畅全身气机，肝主藏血、化神养神。另外肝开窍于目与睡眠直接相关，而且睡熟时间段丑时为肝经所主，从肝论治失眠有着深厚的理论依据。鉴于此，临床中从肝论治失眠已经在中药方剂、针灸推拿、针药结合等方面获得长足发展。现代文献中仍以中药治疗占较大比例，针灸推拿等疗效显著并具有独特的优势，为今后发展的重要方向。总体来看，所存文献中理论研究以古代居多，缺乏相应的现代机理探讨，临床报道偏向于个体经验和疗效观察，而试验设计缺乏严谨性，随机对照盲法缺乏规范性，同时临床疗效评定标准不一。通过本文可以基本了解从肝论治失眠的理论基础与临床应用，为现今临床医师提供指引，利于今后更好地利用现代科学与医疗技术，探索从肝论治失眠的新原理、新机制、新方法。