系统脱敏疗法在减轻高压氧治疗病人耳痛中的应用

，翀

耳痛是高压氧治疗病人加压时段最常见的一种耳部不良反应[1]，咽鼓管静止时内外相互接触呈闭合状态造成加压环境下中耳鼓室内外压力不平衡，是高压氧治疗引发耳痛的直接原因[2],而高压氧治疗方式对病人造成的不同程度焦虑、紧张等心理压力，又是诱发病人“心理生理反应机制[3]”，加剧病人耳痛的重要因素。研究结果显示：临床>17%的病人因耳痛程度剧烈无法完成高压氧治疗[4]。如何有效缓解高压氧治疗过程中病人耳痛症状，消除病人焦虑、紧张情绪，提高病人治疗耐受力是高压氧治疗顺利进行的重要保证。系统脱敏疗法是行为治疗的一项基本技术，它通过让病人在放松状态下逐步接近能引起焦虑、恐惧的客体或特定情景[5]，帮助病人逐渐减弱直至消除焦虑反应。系统脱敏疗法具体步骤主要包括放松训练、建立焦虑反应的等级序列及系统脱敏。本研究通过建立小剂量、慢速度的压力等级梯度为耳痛病人加压，以期逐渐提高病人身心承受力，有效缓解或消除病人治疗中的焦虑情绪和耳痛症状，进而提高病人高压氧治疗依从性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2018年3月，我科在清醒状态下进行高压氧治疗并发中度耳痛的60例病人作为研究对象。纳入标准：①成年病人自愿参加，未成年病人征得监护人同意后参加，并签署知情同意书；②视觉模拟评分法(VAS)得分为4分～6分。排除标准：①智力障碍者；②近期患上呼吸道感染、鼻炎者。60例病人中男22例，女38例，年龄4岁～82岁(47.03±16.56)。将病人随机分为试验组和对照组，每组30例，两组在性别、年龄、诊断、疾病疗效、职业、婚姻状况、文化程度、收入情况、自评经济压力及健康状况、吸氧体位、是否首次高压氧治疗、高压氧治疗次数、高压氧治疗方案、上呼吸道感染状况、调压动作掌握情况、是否希望舱内陪护等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用个别分舱治疗，实施常规治疗干预。①升压：关紧舱门，打开供氧阀，调节氧流量，电脑控制均速升压，常规升压时间15 min，升压速率<0.01 MPa/min，必要时根据病人情况，酌情延长加压时间，减慢加压速率。②稳压：病人先吸氧30 min，休息10 min后再次吸氧30 min，吸氧浓度100%。③减压：电脑控制均速减压，减压时间25 min。治疗时注意，对中度耳痛病人应常规暂停3 d～5 d后再行高压氧治疗，或根据病人需要于第2 天治疗前10 min给予羟甲唑啉鼻腔喷雾喷双侧鼻腔，帮助调压。如实施上述措施后病人依旧无法耐受高压氧，则继续暂停治疗，或根据需要行鼓膜穿刺后，再行治疗。

1.2.2 试验组

在对照组基础上实施系统脱敏疗法，即在稳压阶段依据压力等级序列设定压力：第1天加压至表压0.04 MPa，第2天加至表压0.08 MPa，第3天加压至表压0.12 MPa。

1.3 评价指标

①比较两组病人干预前、干预后第3天、高压氧疗程结束当天VAS得分及干预3次后耳痛发生情况：VAS作为疼痛评估方法在我国广泛应用，其总分为0分～10分，病人根据自身疼痛程度在这0～10的11个数字中挑选一个数值代表疼痛程度，0分表示无痛；1分～3分表示有轻微疼痛，可以忍受；4分～6分表示疼痛并影响睡眠，但可以忍受，应予以处理；7分～10分表示强烈疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠[6]。②比较两组病人干预前、第1次耳痛后、干预后第3天、高压氧疗程结束当天状态特质焦虑量表(STAI)得分：采用由朱熊兆等翻译修订的量表进行测评，量表共40个项目，第1项～第20项为状态焦虑量表(S-AI)，主要用于评定即刻或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张体验或感受，也可用来评定应激情况下的状态焦虑，其评定标准为：1分为完全没有，2分为有些，3分为中等程度，4分为非常明显。第21项～第40项为特质焦虑量表(T-AI)，用于评定经常的情绪感受，其评定标准为：1分为基本没有，2分为有时有，3分为经常有，4分为总是如此。反向计分则按上述顺序依次评为4分、3分、2分、1分[7]。③比较两组病人干预开始至治疗计划完成前中断治疗时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人耳痛情况比较(见表1、表2)

表1 两组病人耳痛程度比较 分

表2 两组病人干预3次后耳痛发生情况比较 例

2.2 两组病人焦虑状况比较(见表3)

表3 两组病人焦虑状况比较 分

2.3 两组病人治疗中断时间比较

试验组30例全部按医嘱完成治疗；对照组1例采用鼻腔喷雾完成治疗，15例中断3 d后完成治疗，12例中断1周后完成治疗，2例中断2周后完成治疗。

3 讨论

3.1 系统脱敏疗法可改善病人治疗中的耳痛症状,提高治疗依从性

耳痛作为高压氧治疗的最主要并发症状，直接影响着病人治疗依从性[8]。中度以上耳痛常表现为病人鼓膜压榨、撕裂感，此刻如果行调压动作(即捏鼻闭嘴鼓气)，会导致气体冲击双耳膜，加剧病人耳痛程度，从而使病人产生鼓膜破裂的不安心理[9]，造成治疗中断。少数病人暴力调压，可能导致圆窗或前庭窗破裂，造成更为严重的内耳气压伤[10]。本研究发现：中度耳痛多发压力段为0.04 MPa左右，故将0.04 MPa作为系统脱敏疗法的初始压力值，其后逐次加压，且每次加压值控制在0.04 MPa，其加压速度与传统方法相比较慢，病人适应时间相对延长，单位时间内因压力变化造成的耳痛不适感较轻，有利于增强病人治疗自信心及依从性。同时，研究中为防止第1次和第2次脱敏治疗压力不足，研究者与医生协商，在制订治疗方案时将非急诊病人治疗时间相应延长，将急诊病人治疗方案调整为每日2次，第2次压力递增，保证了病人治疗压力的有效性。本研究试验组30例病人通过第1次治疗后，均主动接受后续治疗。某些高压氧治疗疗效显著的病人，顺利通过第1次治疗后，求治欲增加；疗效不明显的病人，有感自己对治疗的适应力，加之同伴效应[11]，也主动要求继续治疗，增强了医患双方信任度，提高了病人遵医行为。

3.2 系统脱敏疗法可消除病人治疗中的焦虑心理

受高压氧舱治疗环境封闭、陌生，自身相关医学知识缺乏、质疑疗效及基础精神状况较差等因素影响，病人常会产生焦虑情绪，部分研究显示首次治疗的病人焦虑症状更为明显[12]，严重者会出现幽闭恐惧症[13]。梁云云等[14]研究显示：高压氧治疗所致耳气压伤病人中，74%因精神因素所致。对此，部分学者提出：让病人在舱内进行内、外景想象行为训练，以改善病人焦虑[15]，但与国内外运用系统脱敏疗法治疗焦虑、恐惧症的成熟经验[16-17]相比，该法仍存在不足。鉴于此，本研究引入系统脱敏疗法，运用其对抗条件原理，将病人暴露在具体场景中，为病人设置压力梯度，同时为病人设置精神减压阶梯，结果显示：病人耳痛症状好转或消失，病人心理获得满足感，负性情绪缓解。同时，其法也可适用于幼儿、老人、行动不便病人的陪舱家属，有利于提高病人家属舒适度，进而提高家属在陪舱过程中的病人照顾效果，间接提高病人治疗依从性[18]及临床治疗效果。