厦门市某三级甲等综合性医院外科护士静脉血栓栓塞症预防知信行调查

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静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。护士是病人住院期间主要照护者，在病人血栓发生风险早期评估，及时发现VTE高危病人，对病人针对性地实施健康宣教，提供预防措施中扮演着重要角色[1]。外科病人VTE发生风险较内科高，研究显示：35 329例血栓发生高风险病人中，19 842例病人(56.16%)为外科病人[2]，外科护士VTE知识、态度和行为对科内病人VTE防治起着关键作用。知信行理论是基于心理学、 行为学的理论，它将人类行为改变分为获取知识、 产生信念、形成行为3个过程[3]，通过对知识、信念和行为之间关系进行总结，为行为转变和形成提供坚实理论依据。本研究对我院外科护士病人VTE预防知识-态度-行为(knowledge attitudes and practice，KAP)进行调查，旨在为今后开展护士培训、提高护理管理水平提供科学依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查法，于2017年12月便利抽取厦门市某三级甲等综合性医院外科护士为研究对象。纳入标准：①取得护士执业证书；②经研究人员说明研究目的后愿意配合本调查。排除标准：①调查期间处于公休、产假者；②外出学习、进修者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

在查阅国内外相关文献基础上自行设计调查问卷，请7名血管外科、骨科及护理资深专家、教授对问卷进行函询，函询专家均为女性，平均年龄45.3岁，平均工龄24.7年。经计算，问卷内容效度为0.90，专家判断依据权为0.904，熟悉程度权为0.829，专家权威系数q为0.867，一般q≥0.70为可接受程度，故专家对此次评估内容的权威程度较高，结果可信。选取30名护士采用自行设计问卷进行预调查，计算得Cronbach′s α系数为0.86。根据预调查结果进一步修改，形成最终问卷。问卷内容包括 5部分。①基本资料：包括年龄、性别、职称、最高学历及工作年限等9项社会人口学资料。②知识子问卷：包含VTE病因、预防措施、药物、危险因素等10个条目,每个条目回答正确/完整计1分,不正确/不完整计0分，总分<6分为不及格，>8分为优秀。③信念子问卷：共10 个条目,采用Likert 5级评分法，以“完全不同意、基本不同意、不确定、基本同意、完全同意”作答,依次计为1分～5分，满分50分，≥40分代表基本同意及以上。④行为子问卷：共 16个条目,以“从不、偶尔、有时、经常、总是”作答,依次计为1分～5分，满分80分，≥64分代表大部分做到及以上。⑤附加题：包括护士既往参加学习情况、培训意愿、期望学习途径,均为多选题,不计分。问卷得分率由问卷相应部分实际得分除以相应部分满分获得,平均得分率为各护士问卷相应部分得分率取平均值获得。得分(率)越高,表示护士知信行水平越高。

1.2.2 调查方法

本研究采用问卷调查法，由研究者发放问卷，采用统一指导语向调查对象说明调查目的和填写方法，告知问卷采用匿名方式填写，调查对象需在集中时间(10 min)内独立完成。问卷当场发放，当场收回。实际发放问卷235份，回收235份，有效问卷228份，有效回收率97.02%(研究者负责调查过程中监督和结果核对；资料输入前编码、检查；检查后发现：条目漏填1份，对问题规律性回答6份，均予剔除，保证资料高质量与完整性)。

1.2.3 统计学方法

采用Epidata 3.02软件建立数据库，采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，计数资料以频数及百分率表示，知识、信念、行为之间的关系采用Pearson相关分析，知信行影响因素采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 外科护士一般资料(见表1)

表1 外科护士一般资料(n=228)

2.2 外科护士VTE预防知信行得分情况

2.2.1 知识方面

外科护士VTE预防知识子问卷得分(2.50±1.47)分，平均得分率为25.0%。各条目具体情况见表2、表3。

2.2.2 信念方面

外科护士VTE预防信念子问卷得分(41.49±6.12)分，基本同意及以上平均得分率为86.5%。各条目具体得分情况见表4。

2.2.3 行为方面

外科护士VTE预防行为子问卷得分(52.44±10.53)分，大部分做到及以上平均得分率为50.5%，各条目具体得分情况见表5。

表2 外科护士VTE预防知识子问卷各条目得分情况(n=228)

表3 外科护士VTE预防知识子问卷得分分级情况(n=228)

表4 外科护士VTE预防信念子问卷各条目得分情况(n=228)

表5 外科护士VTE预防行为子问卷各条目得分情况(n=228)

2.2.4 外科护士VTE预防知信行相关性(见表6)

2.3 外科护士VTE相关知识掌握自评情况(见表7)

2.4 外科护士既往参加学习情况

本次调查中有139名护士参加过VTE相关知识学习，详见表8。

2.5 外科护士VTE预防知信行单因素分析(见表9)

2.6 外科护士VTE预防知信行多元线性回归分析

以外科护士年龄、职称、最高学历、工作年限、护理的VTE例数、接受培训种类数为自变量，以外科护士VTE预防知信行总分为应变量，在进入水准α=0.10、剔除水准β=0.15下进行多元线性回归分析，结果见表10。

2.7 外科护士培训意愿及期望学习途径(见表11)

3 讨论

3.1 外科护士VTE预防知识掌握不全面

表6 外科护士VTE预防知信行相关性

表7 外科护士VTE相关知识掌握自评情况(n=228)

表8 外科护士获得VTE相关知识来源

表9 外科护士VTE预防知信行单因素分析

外科护士VTE预防知识子问卷调查结果显示：89.9%的护士考核不及格，其总体得分为(2.50±1.47)分，与满分10分之比为0.25，即外科护士VTE相关知识掌握率为25.0%，表明外科护士对VTE相关知识掌握不理想，尤其是VTE危险因素(20.6%)、VTE病因(19.7%)、VTE机械性预防禁忌证(18.4%)、DVT预防措施(6.6%)、下肢DVT形成的临床表现(1.3%)、PE临床表现(1.3%)等条目护士得分率较低，相关知识欠缺。对护士VTE相关知识掌握自评情况进行调查发现：228名护士中有221名护士认为自己没有完全了解VTE预防相关知识，说明护士已认识到自身掌握知识存在欠缺，不能满足临床工作需要。知信行理论中，信念是促进健康行为的关键，而知识水平是形成积极、正确态度，进而形成健康行为的基础[4]。护士作为VTE预防工作主体，只有正确、及时掌握VTE预防相关知识，才能更好地在临床护理过程中对DVT加以观察和预防。我院外科系统2016年启动血栓预防工作，重点开展血栓风险评估及物理预防，2017年护理部外请专家对各科室骨干护士进行相关培训，但效果并不理想，可能的原因为：①培训内容与临床实际存在差异；②医院尚未建立完整的知识培训质量管理体系和监管机制，知识培训深度和广度不足；③护士学习积极性不高，部分护士认为医生是VTE预防和治疗主导者，医护合作体系形成前护士作用有限；④绝大多数护士为女性，其在家庭中承担的责任较重，学习时间、精力有限。建议今后工作中：①合理调整护士培训内容。课堂教授仍是护士获取知识的主要途径[5]，医院在组织护士知识培训时应注意增加培训内容实用性；应加强院校沟通，呼吁医学院校加快护生知识体系更新，培养优秀的护理后备力量。②建立、健全科室培训考核及激励机制，护理部可在各科室设置护理联络员，配合护士长负责本科室护士的培训、考核工作；操作培训后可先对各科室护理联络员进行考核，再安排联络员进行科室间互查与督导；培训内容有不妥之处，护理联络员可积极上报，护理管理者根据上报结果合理调整培训方案。③不断强调护士在VTE预防和处置中的重要作用，坚持“患者安全第一”理念，激发护士学习热情。

表10 外科护士预防VTE知信行多元线性回归分析结果

表11 外科护士培训意愿及期望学习途径(n=228)

3.2 外科护士VTE预防工作认可度较高

全球32个国家调查结果显示：超过一半的国家住院病人有发生VTE的风险，且外科病人VTE发生风险高于内科[2]。本研究结果显示：外科护士VTE预防信念子问卷得分(41.49±6.12)分，基本同意及以上平均得分率为86.5%，但仍有部分护士对VTE预防工作重要性认识不到位，如对自己所在科室是VTE发生高风险科室、有必要将VTE预防工作纳入质量专项检查，开展静脉血栓发生率和现患率等基线调研是必要的等条目存在不认同或不确定。这一方面可能与护理管理者日常工作中缺乏引导有关；另一方面也可能与临床护士普遍对质量专项检查、基线调研存在紧张、焦虑等不良情绪，担心检查结果与质量控制分挂钩有关。对此，我院护理部通过更新检查方式，将发现问题转为辅导为主，有利于实现以检促进的目的，改变护士对质量检查的传统印象和体验。

3.3 外科护士VTE预防措施执行率较低

英国国家卫生与临床优化研究所指南明确推荐所有住院病人均应使用危险因素评估表，并根据危险因素分级采取相应预防措施[6]。如今，Caprini风险评估模型的静脉血栓风险识别作用已在不同病人中得到验证[7-8]。而如何通过有效的护理评估提前预防或减少VTE发生,成为当前需要优先思考的问题。高宁等[9]通过设计并在临床应用信息模块,使病人VTE评估正确率提高。我院外科系统在各科室推行Caprini血栓风险评估量表并将其嵌入信息系统与护理计划决策联动，护士只需建立电子评估表并填写，保存时系统自动计算分数及风险等级，并自动弹出不同风险等级对应的护理诊断和措施，有利于解决护理评估不理想及措施不到位等问题。本研究显示：外科护士VTE预防行为子问卷得分(52.44±10.53)分，大部分做到及以上平均得分率为50.5%，但工作中大部分及以上时间能做到用评估表进行VTE风险评估的护士仅占5.7%，远低于金玉娟等[5]调查结果，表明我院外科护士VTE预防行为还有很大进步空间，今后可结合责任制整体护理开展工作，通过责任组组长监督和指导提高措施实施率。

20世纪80年代国外学者开始研究DVT的预防措施。目前已由多个国际相关指南建议采取前瞻性的预防措施对VTE高危人群进行指导[10]。2012年美国胸内科医师学会(ACCP)公布第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》(ACCP-9)，其结合最新循证医学证据，对弹力袜或间歇充气加压装置的适用时机进行详细推荐。本研究中，大部分及以上时间能做到在病情允许时指导病人穿弹力袜、病情允许时给病人使用间歇充气加压装置的护士仅占22.4%和33.8%，与金玉娟等[5，11]研究结果一致，可能与护士普遍认为自身对VTE预防用物了解少、临床工作繁忙、担心增加工作量及未配备仪器等有关。建议科室根据实际情况购买所需仪器，便于更好地开展护理工作。此外，本研究中病情允许时督促病人早期下床活动大部分及以上时间能做到的护士比例较高，可能与院领导高度重视、积极推行快速康复工作有关。

3.4 外科护士VTE预防知信行相关性

研究结果显示：知识与信念、知识与行为、信念与行为均呈正相关。“知信行”结构中，“知”是基础，指知识、学习；“信”是动力，指信念、态度；“行”是目标，指产生促进健康的行为、消除危害健康的行为的改变过程。知信行理论显示：人行为改变是从知识传播开始，逐步建立积极、正确的信念与态度，再向行为转变发展的过程[4]。为实现目标，就要达到“知信行”内在和谐统一[12]。外科护士应积极提高自身VTE防控知识、信念和行为水平，转变VTE防控认知态度，通过VTE防控知识培训，改变VTE预防行为。

3.5 知识来源有限，便捷的学习途径是护士学习的首选途径

知识不断更新与积累对护士参与预防行为起着重要作用[13]。本研究显示：228名外科护士中，有89名护士未接受过任何形式的VTE预防相关知识培训，表明临床护理人员VTE相关培训覆盖面不足，与徐园等[14]研究结果一致；73.4%的护士接受过1种方式培训，表明目前临床开展的教育培训较为单一。培训意愿及期望学习途径研究显示：97.8%的护士认为有必要开展培训，说明护士有较高的知识储备意愿，为后期培训提供有利条件；78.1%的护士期望通过科室内培训获取相关知识，50.4%的护士期望通过网络获取相关知识，可能与临床护理工作繁忙、人力资源不足及家庭因素等使护士转而寻求便捷的学习途径有关。护理管理者可组织骨干护士与医生共同关注专科护理发展前沿内容，针对性地在全院开展培训工作；建议在人力调配允许情况下选派护士外出学习，培养骨干力量。

3.6 VTE预防知信行影响因素

研究结果显示：护士护理的VTE例数与其VTE预防知信行总分呈正相关，与吴倩等[15]研究结果一致。一定的护理经验有利于护士对知识理解度加深，帮助护士将理论合理转化为实践，提高病人VTE预防护理效果。本研究中，外科护士年龄、职称、最高学历、工作年限、知识获取途径等均对VTE预防知信行影响较小，可能与培训不到位，护士整体知识掌握不全面有关。今后可尝试现场教学，相关科室可分批选派护士参加床边教学或个案查房，提高学习效果。

4 局限性

由于人力和物力有限,本研究仅以厦门市1所三级甲等综合性医院外科护士为研究对象。今后可采取多中心合作方式对多个城市、多家不同等级医院、社区医院各专业护士进行多方位综合评价,全面了解我国护士VTE预防知信行状况。