丁元庆辨治暑咳迁延不愈经验❋

胡春雨，高振梅，李雪君，兰 姣，丁元庆△

(1. 山东中医药大学，济南 250355； 2. 山东中医药大学附属医院，济南 250014)

夏季因感受触冒暑邪所致的咳嗽称为暑咳。清·雷丰《时病论·暑咳》：“暑咳之为病，独在暑月也。[1]”热甚于中或素体阴亏者，最易感受暑邪而致咳嗽。目前，临床辨治暑咳常用清热解毒或抗炎消菌药物[2-4]，虽有一定疗效，但因用药过于寒凉及暑邪常兼夹湿邪的致病特点，使暑湿邪热蕴结肺胃，伤肺气耗伤肺阴，致暑咳迁延难愈。丁元庆教授为全国首批名中医、全国第六批、山东省第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，躬耕临床30余年，熟谙《黄帝内经》《伤寒论》理论，善用六经、温病思想指导内科病证的辨治。现将其临床辨治暑咳迁延不愈的经验总结如下。

1 发病机制

风为百病之长，历代医籍对风兼夹寒、热、燥致咳的论述详备，未见对暑邪致咳的系统论述。刘河间在《河间六书·咳嗽论》中提到“寒、湿、燥、暑、风、火，六气皆令人咳”。暑咳的产生有严格的季节性，北方地区暑咳多发生在立夏至立秋大约5个月的时间。丁元庆认为暑因其火热炽盛的特性，致病力强且多夹湿，更具有熏蒸黏腻之性，可耗气、迫津外泄、阻遏阳气。肺为五脏之华盖，暑湿之邪首犯肺卫，影响肺的宣发肃降功能而出现咳嗽，若暑咳迁延耗伤气阴，循经入脾胃累及肝肾，可致咳嗽迁延不愈。可见，暑邪致咳初为外感，随着病邪的循经传入或患者体质的不同，可进一步演化为内伤咳嗽。《医学三字经》对咳嗽的发病机制有高度概括：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻，肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣。[5]”这段文字指出，咳嗽的发生有外感、内伤的不同，咳嗽发生于肺，但与胃密切相关。《素问·咳论篇》指出：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”此篇还进一步论述了“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”之病机变化。

1.1 肺失宣降

夏季炎暑，火旺克金，肺为娇脏，暑热首犯肺卫，则肺气失宣，肃降失度,气上逆而为咳。暑季潮湿多雨，暑热多兼夹湿邪。对此叶天士有“暑热必挟湿，吸气而受，先伤于上”的论述。暑与湿胶着缠绵，如油入面，暑得湿则郁遏不宣而愈炽，湿得暑则蒸腾上熏黏滞难去。暑热犯肺，肺气壅遏，不能宣降，或者肺气不清而咳嗽频作。

1.2 脾胃运化失职

手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还行胃口再上行入肺，因此暑热之邪能循经入中焦。盖脾胃者肺之母。暑湿循经犯脾胃，阻遏气机导致脾胃运化水液、布散精微障碍，营卫之气不能上输于肺，布溉周身，精微停滞随热气化为痰。痰热犯肺，肺气宣降功能失调而咳；同时暑邪可使腠理开、大汗出，气随汗外泄，致气阴耗伤，加之内有痰浊化火伤阴，则脾胃气阴不足、运化无力、土不生金产生肺虚而咳。肺胃同主纳降,胃中有热、有浊，浊气壅滞上泛于肺能致咳，同时胃气不降则大肠壅遏不行，运输传导功能障碍，肺与大肠相表里，会进一步影响肺气肃降功能而加重暑咳。

1.3 肝肾虚火灼伤肺阴

若患者平时脾气急躁，或失眠焦虑，或熬夜加班，易形成气郁质或阴虚火旺体质。“内里无伏热，不易受外感”， 暑湿邪气易犯此类人。足厥阴肝经其支者从肝穿过横膈，向上流注于肺，交于手太阴肺经。肝阴亏，火盛则循经犯肺、灼损肺体加重暑咳。阴虚火旺多责之肝肾不足，尤其是肾阴亏耗。肾为水脏，内寄元阴元阳，主持一身之气的潜藏摄纳，如阴亏则肺金失肾水滋养，水不生金且肾燥不藏，纳化失常，肺气不得潜降而暑咳迁延。

2 临床表现

2.1 暑咳在肺

咳嗽不畅，痰少色白，痰黏难咳，咽痒咽痛，恶寒，或口渴，内热欲饮，烦躁，尿黄，大便干，舌红苔薄黄或腻，脉滑而数，两寸强而有力。

2.2 暑咳在脾胃

咳嗽声重，咳痰量多，痰色或白或黄或黄白相间，伴胸闷，头汗出，体倦沉重，口渴欲饮，纳呆食少，或有腹痛水泻，小便短赤，大便溏黏，舌体胖大，舌苔黄厚腻，脉滑数，沉按无力。

2.3 暑咳在肝肾

干咳或咳嗽少痰，咽部有痰或咽干气短，质黏难咳，咽部或咳痰有咸味，伴心烦、体力差、易疲倦、口渴，多形体削瘦，纳食少，舌质红，苔薄黄或黄而少津，脉微数或细数弦紧。

3 辨治要点

丁元庆指出，咳嗽是一种保护性的呼吸道反射。肺为清虚之脏主气，吸入则满呼出则虚。外来或内生邪气扰肺，肺失宣降，机体可通过咳嗽排出肺及呼吸道异物。暑咳在四季咳嗽中最易出现失治误治后的迁延不愈。徐灵胎指出：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷”，其辨治暑咳迁延有独特经验与认识。

3.1 白痰量大亦为热

暑咳病在肺及脾胃时，多表现为咳嗽剧烈、咳痰频繁、咳痰量大且急迫，此时即便吐出的是大量白痰，丁元庆认为在详辨舌脉后也应辨识为热证。咳痰虽为白色，但来势急迫、咳声重浊，正如《素问·至真要大论篇》所说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”这种白痰多为外暑内热相合，两热相加，热盛急切，痰不得久留于体内，受热逼迫而涌泻外出，多发生于体质壮实或平素嗜烟好酒与阴虚内热之人。他指出王孟英《温热经纬·陈平伯外感温病》对此有详细论述：“辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠耳？迨火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠。缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。故黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火气反急而盛也。[6]”

3.2 治暑宜辛平甘润苦降

肺位于上焦，上连气道咽喉，通于鼻腔，喜清润而恶燥热，主气司呼吸，宣发津液以溉全身，以清肃下行为顺。夏季炎暑，火旺克金，暑热下逼，娇脏之肺最不耐寒热，易被暑热消灼耗伤气阴致宣发失调，肺气上逆咳嗽不止。暑若挟湿，气机壅滞更甚，致咳嗽迁延。丁元庆依据《素问·脏气法时论篇》所述:“肺苦气上逆,急食苦以泄之……肺欲收,急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，指出暑咳治当辛平、甘润、苦降，辛散助气行利肺气宣发，甘润益阴血以滋养肺阴，苦降利肺气下行；清热宣散邪气以保肺金，宣散肃降促进肺气下行。宜慎用苦寒苦燥药，以防苦寒凉遏肺气，苦燥耗伤肺阴加重咳嗽。临床辨治常用清半夏、生石膏、细辛、霜桑叶、桔梗、生薏苡仁、芦根、栝楼、黄芩等。清半夏配石膏是其治痰热最常用的一个药对，从张仲景开始，特别是至唐·孙思邈时代《千金要方》，强调肺有痰热证候，治痰要行气，治热要辛凉，以顺应肺气肃降、宣散之性。半夏性温、味辛、降逆治痰湿之时，更善于秉其辛温之性开郁结、理气滞、泄肺气，调畅一身之气机。石膏味辛、甘、性大寒，质重气浮入肺经，既清泄肺热又能宣泄气分湿热，辛寒之性可制约半夏之温燥，二药参合一清一宣，肺热得解，痰浊易除。《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”在畅利气机时，丁元庆喜用细辛3 g借其升散之性调气除痰。霜桑叶亦常用，桑叶经霜之后最具淸肃下行之气，吴鞠通《温病条辨》说：“桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风。”桑叶平肝风发挥的是其肃降之能，用桑叶治暑咳亦取其肃降之效，淸泻肺热。

3.3 恰当应用健脾养阴甘温药

暑咳初诊时若应用大量抗生素或大青叶、板蓝根等苦寒之药，日久会凉遏肺气，损伤脾胃气机，肺金与脾土母子相生，咳嗽痰多日久，肺伤子病及母，也可损伤脾气，使邪气内陷而咳不止。若患者素体肺脾气虚、气血不足或肝肾阴亏，感受暑湿后肺脾气阴被暑湿耗伤，肾阴不能滋养则加重咳嗽乃至迁延难愈。丁元庆临床适时应用白扁豆(花)、陈皮、茯苓等辛温甘温药以健脾顺气、开痰祛暑,熟地黄、当归、牛膝等甘温滋养补益阴血，临床收效显著。

丁元庆对白扁豆及熟地黄的认识独具特色。在北方扁豆花期从夏季延至霜降，因此认为白扁豆既耐得住暑湿也耐得住寒邪，所以用其治疗暑咳，除和中化湿、培土生金之外，还可取其耐寒之性以清暑，临床应用清暑白扁豆花、化湿扁豆皮胜过扁豆。熟地黄是张介宾创制的金水六君煎(药物组成：熟地黄、当归、陈皮、茯苓、半夏、生姜、炙甘草)中的主药，阴血不足痰浊内生时临证常用此药。熟地黄味甘苦、性温，归肝、肾经，具有补血滋阴、益精填髓之效。临床医家多认为，熟地黄质黏腻体油润，药性滋腻，不适合用于治疗阴虚暑咳有痰的病证。《本草汇言》曾指出：“凡阴虚咳嗽，内热骨蒸，或吐血等侯，一见脾胃薄弱，大便不实，或天明溏泄，产后泄泻，产后不食，多病不食，俱禁用地黄。凡胸膈多痰，气道不利，升降窒塞，药宜通而不宜滞，汤丸中亦禁入地黄。[7]”但丁元庆在研读《景岳全书》有关熟地黄的论述后，认为阴血不足之人病患暑咳，其咳嗽迁延不愈主要责之肺脾阴伤或肾阴亏耗，暑湿或先伤人卫气，气伤必及于精；或直接耗伤人之精血。肺阴伤则精微不布，脾阴伤则精微生化乏源，肾阴亏乏则子盗母气，致肺阴伤更重而咳嗽频作，肾燥不藏，水不归源则脾失运化而水泛为痰。熟地黄味厚气薄，阴中有阳，专补肾中元气，填骨髓、益真阴。同时张景岳指出：“地黄产于中州沃土之乡，得土气之最厚者也。其色黄，土之色也；其味甘，土之味也。得土之气，而曰非太阴、阳明之药，吾弗信也……至若熟则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要，得非脾胃经药耶？[8]”因此丁元庆认为，熟地黄之气味亦入太阴、阳明经脉，一则补肾养阴，金水相生，肺精自足；二则补益脾胃，益气生血，气血旺则精水足，五脏得养，肺得升降，咳嗽自止。

4 典型病案

张某，女，46岁， 2017年8月29日初诊：主诉咳嗽1月余。患者1个月前因出差感冒后出现咳嗽，静脉滴注抗生素，服用清热止咳中药调治效不显。现咳嗽声重、吐白痰、量多，鼻流浊涕，头部巅顶痛，咽痛，胸闷，体倦乏力，不发热，心烦明显易急躁，入睡困难，眠浅易醒且梦多，晨起不解乏，饮食、二便正常，舌质瘀暗边尖红，苔薄白，脉细滑微浮。既往有甲状腺弥漫性肥大史5年，乳腺增生1年，子宫肌瘤1年，浅表性胃炎10余年，胆囊息肉3年，饮食素淡不食肉，无烟酒嗜好。查体咽峡充血(+)，双肺呼吸音粗糙，无干湿罗音，辅查胸片未见明显异常。身高 160 cm, 体质量48 kg, 颈围32 cm, 腹围70 cm，形体消瘦，诊断咳嗽、不寐，辨证属暑热内迫、痰热内蕴、肺失宣降，治宜清暑化痰、宣通肺气。处方：清半夏9 g，生石膏15 g，橘红15 g，茯苓24 g，炙甘草12 g，枳壳9 g，川贝母9 g，全栝楼24 g，百部15 g，全当归15 g，百合24 g，桑叶18 g，水煎服每日1剂。9月26日二诊：患者因工作繁忙上方间断服14剂，咳嗽明显减轻，吐少量白痰，头痛、咽痛消失，咽部偶痒，鼻干、睡眠改善，入睡可，醒后可再寐，纳一般，大便调，小便夜间次数多，因工作压力大易焦虑。舌质红，苔黄微厚，脉细弦微浮数，辨证属脾肺气虚、痰湿蕴热，治宜补益脾肺、化痰利气。处方：清半夏9 g，陈皮15 g，茯苓30 g，炙甘草12 g，当归18 g，熟地黄24 g，炮干姜3 g，砂仁12 g，酸枣仁30 g，炒薏苡仁30 g，人参5 g，炒白术15 g，黄芪24 g，14剂水煎服。10月24日三诊：咳嗽明显减少，每日仅1～2次，咳痰时觉口中咸，偶咽痒，精力、体力增加，心情舒畅，已能胜任加班，纳、眠佳，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉细滑。上方去炒薏苡仁，改熟地黄45 g、加莲子24 g，再服7剂巩固疗效。10 d随访患者咳嗽消失，精力体力恢复，饮食睡眠正常。

按：患者年过40岁，加之形体消瘦，平时工作繁忙且压力大，精血暗耗于内，多阴血不足，故酷暑之际调摄不慎，阴亏于内，卫外之力弱，较常人更易触冒暑湿，致肺气耗伤，脾失健运，前期治疗因用苦寒之品则肺脾气阴日益损伤，津液运化失调，变生痰浊，内蕴为热，逼肺气上逆而咳嗽痰多、迁延不愈，痰热上扰心神则见不寐。急则清化热痰，治以清半夏、生石膏、全栝楼清热宣肺、畅利肺气；橘红、川贝母、枳壳、桑叶化痰清肺、利气机、开郁结，气机畅利，痰化热散；痰热久必阴伤，茯苓、炙甘草、百部、全当归、百合清热祛痰，补益肺脾气阴。二诊时患者咳嗽明显减轻，头痛、咽痛消失，睡眠改善，咽部偶痒，鼻干，夜尿次数多，是痰热之象渐退。肺脾气阴不足之象日显，故去清热化痰药，加入熟地黄、当归、酸枣仁、炒薏苡仁、人参、炒白术、黄芪补益肺脾，润肺化痰，加炮干姜、砂仁既可温肺健脾化痰浊，又可以辛散温通之性开腠理、致津液、调气机。补气理气同用，调理肺脾亏虚，协调配合，故三诊时患者咳嗽频次明显减少，精力体力改善，心情舒畅，能胜任加班，纳眠俱佳，唯咳痰时觉口中咸、偶咽痒，故增熟地黄用量，并加入莲子健补脾肾，化气血充阴精则精旺神安，阴阳和调，咳止病退。