周珉教授治疗肝内胆管结石思路探析*

何 晶 杨月艳 何 云 袁 征 陈沁磊 指导 周 珉

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

肝胆管结石发病率逐年上升，大多采用手术治疗，但因术后残石率高、复发率高、并发症率高，治疗棘手［1-3］。周珉教授系江苏省名中医，擅长治疗各种内科疑难杂症，对于肝胆管结石的治疗，有自己独到的经验，临床屡获良效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将周师治疗肝胆管结石的经验归纳总结如下。

1 病因病机

肝胆管结石属“胆胀”“胁痛”“黄疸”范畴；病位在肝胆脾胃；多因饮食、情志、湿热、虫积引起，肝失疏泄，脾失健运，酿生湿热，阻滞气血，胆汁化生失常、排泄不畅，瘀滞日久，湿瘀互结，煎熬胆汁，而成结石，胆石阻滞，肝胆疏泄愈发受阻，循环往复，砂石结聚增大，气滞瘀阻不解，湿热不清，缠绵难愈［4-9］。正如张锡纯所言“肝气宜升，胆气宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下降，胆火不降”。本病病理因素包括气滞、湿热、瘀血、砂石、痰浊等。

2 治则治法

2.1 疏肝利胆，首当其冲 《灵枢·本输》云“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。胆汁的化生和排泄，依赖肝的正常疏泄功能。凡情志不遂，饮食不节，中焦湿热，脾胃虚寒等均可影响肝之正常疏泄，致胆汁排泄不畅，胆汁郁结，湿热内蕴，日积月累，久经煎熬，形成结石。正如《病因脉治·胆胀总论》言“肝胆主木，最喜条达，不得疏通，胆胀乃成”。患者临床表现为胁肋胀痛，走窜不定，痛引肩背，随情志增减，舌淡，苔薄，脉弦。周师认为气滞是本病发病的原动力，肝胆失疏是发病基础，疏利肝胆是第一要务，临床常选疏肝理气药物：柴胡、香附、延胡索、青皮、陈皮、枳壳等，胁痛明显加丝瓜络、路路通、川楝子等，周师喜用药窜“柴胡、香附、广郁金、片姜黄”疏肝理气活血止痛，明显气滞者效果极佳。临床常选利胆化石药物：二金汤（海金沙、鸡内金），三金汤（再加金钱草），四金汤（再加郁金），茵陈、栀子、大黄、玉米须等，促进胆汁分泌，疏通肝内毛细胆管，促使胆囊收缩，舒张奥狄氏括约肌，降低血清胆红素。肝内胆管结石有诸多病理因素包括气郁、湿热、血瘀、痰结等，然气郁是其他病理产物的始动因素，肝胆疏畅，余病理因素才能平，故当首先疏肝利胆。朱培庭教授亦认为肝胆疏泄功能失常是胆结石的基本病机，胆病需从肝论治，不仅要清除胆石异物本身，并且要恢复肝脏的正常功能，防止病理性胆汁的产生，杜绝胆石的再生和复发，胆石症从肝论治，才能正本清源［10］。

2.2 清热化（利）湿，必不可少 湿热是胆道感染的始动因素，湿热既可自外感受，亦可因饮食不洁、饮酒过度由内而生。湿热壅遏气机，肝胆疏泄失常，郁久化火，煎熬胆汁，积而成石；湿热内蕴中焦，影响脾胃升降，脾胃失和，胃气上逆。患者临床表现为胁肋胀痛，脘痞纳呆，呕逆，口苦，目黄尿黄，舌红，苔黄腻或浊腻，脉弦滑数等。临床常选清热化湿药物：茵陈、黄芩、青蒿、夏枯草、龙胆草、蒲公英、酢浆草、金钱草、车前草、栀子、大黄等。对于消化道症状严重者，周师喜用辛开苦降法，在上述苦寒（凉）药基础上，加用辛热（温）药物，如半夏、干姜、厚朴、苏叶等，配伍同用，调寒热，畅气机，和脾胃，收效显著。

2.3 活血化瘀，贯穿始终 肝能调畅一身之气血津液，湿热之邪胶着，最易阻遏气机，使肝之疏泄失常，气血运行不畅，瘀血内生；或湿热久羁血液，致血液稠浊而成瘀血；或病久正气亏虚，营血之气运行涩滞等皆可致瘀。患者临床表现为面色黧黑，疼痛如针刺，痛有定处，夜间明显，舌质暗，有瘀斑瘀点，或舌下脉络迂曲，脉细涩或结代。临床常选活血化瘀药物：川芎，牡丹皮、丹参、桃仁、红花、赤芍。若患者瘀结日久，瘀象明显，当破血消瘀，常选三棱、莪术、水蛭。若疾病后期，气血亏虚者，以养血和血为主，常选当归、芍药、熟地黄、阿胶等药物。

2.4 软坚散结，不可或缺 周师认为肝失疏泄，气机运行不畅，津液不运，停聚而成痰；肝失疏泄，无法推动血行，血行不畅，瘀血内生，日久痰浊、瘀血胶结，不宜消散，活血化瘀同时当软坚散结。元·朱丹溪认为“块乃有形之物，痰于食积死血而成也”“百病中多有兼痰者”。清·吴鞠通认为肝疏泄正常，则气血津液正常运行；若肝气失于疏泄，久则或津液不布变为痰饮，或血行不畅留而为瘀，治疗需疏肝通络，祛瘀化痰兼顾，若为肝经络瘀夹痰饮之证，则取新绛旋覆花汤为主，配半夏、陈皮等和胃化痰。国医大师周仲瑛教授［11］认为气血津液运行障碍是痰瘀生成的基础，脏腑功能失调是痰瘀生成之本，认为“痰瘀相关，同源同治”，临床喜用痰瘀同治法治疗各种疾病：眩晕、肺胀、胃痞、中风、痹症等，均取得了较好的疗效。现代研究表明［12］痰浊和瘀血，在微循环、自由基损伤、血液生化指标等方面有着相同或相似的病理改变，不仅如此，它们还具有相同的物质基础。化痰法当与活血化瘀、疏肝利胆、清热化湿、通里攻下诸法配合使用。临床常选化痰软坚散结药物：贝母、海藻、昆布，半夏、橘皮等；若痰结胶固难化者，选鳖甲、牡蛎、炮山甲等虫类散结药。

2.5 通里攻下，灵活运用 胆为六腑之一，六腑以通为用，通则不痛，胆汁以通畅下行为用，胆汁不能通畅下行，形成结石。即使是体虚患者，也要保持胆道和肠腑通畅，否则结石无法化、消、排。所以通里攻下尤为重要。通腑首选大黄，能泻下通腑，清热利胆，软坚散结，化石排石，用量从小剂量开始，临床随证配合理气、清热、活血、软坚药物，因势利导，釜底抽薪，使邪有出路，常常可以收到很好效果。有研究表明，大黄素能疏通肝内毛细血管，促进胆汁分泌，增加胆汁中胆红素和胆汁酸含量，疏通胆管和微细胆小管内淤积的胆汁，恢复组织细胞的正常代谢和血液供应［13-15］。临床常选其他通里药物：芒硝、番泻叶、火麻仁、郁李仁、莱菔子等。

2.6 顾护脾胃 脾的升清依赖肝胆的疏泄功能，肝病可以传脾。正如《金匮要略》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”大部分肝胆管结石患者缓解期以肝郁脾虚多见，临床表现为乏力、便溏、舌胖边有齿痕、脉濡等，治疗时周师主张在疏利肝胆的基础上，健运脾胃，喜用二陈汤及生黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁等健运脾胃之品。上海中医药大学朱培庭教授［16］喜用四君子汤、黄芪等益气之品治疗胆病，以“先安未受邪之地”。

2.7 调整体质，顾其根本（从本调治） 周师认为缓解期的治疗往往更重要，疾病初期以肝郁脾虚、脾虚湿盛证多见，病位主要在肝脾，治当调肝和脾；疾病后期以肝肾阴虚、脾肾阳虚证多见，病位涉及肾，当肝脾肾同治。患者平素情志不畅，肝郁乘脾，或饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃虚弱，运化失常，痰湿困脾，土壅木郁，疏泄不利，胆腑失畅，胆汁瘀积，痰湿蕴而化热或气郁化火，煎熬胆汁，聚而成石。故初期以肝郁脾虚、脾虚湿盛证多见。肝郁脾虚证患者临床表现为右胁胀痛，善太息，嗳气频作，嗳气后胀痛稍减，痞满饱胀，恶心，呕吐，神疲乏力，大便溏薄，舌淡或边有齿痕，脉弦细，治当疏肝健脾。脾虚湿盛证患者除以上症状外还有四肢不温、足背时肿、带下量多、苔白腻，治当温化寒湿，调和脾胃。肝内胆管结石术后患者往往以气血亏虚，阴伤气耗为主，临床表现为头晕眼花，面色无华，心悸气短，神疲，口干少饮，舌淡，脉细弱，治当益气补血。因肝肾精血相互资生，肝肾之阳也息息相通，后期出现肝肾阴虚、脾肾阳虚证。患者久病或术后，肝血虚损，肝血久虚，失去对肾精之助养，进而耗及肾阴，久则肾阴亦虚，出现肝肾阴虚证，临床表现为胁痛，五心烦热，咽干口燥，盗汗，腰膝酸软，耳鸣遗精，舌红少苔，脉细数等，治当滋水清肝。若疾病失治，迁延日久，或过用苦寒药物，以致脾胃阳气受损，日久及肾，出现脾肾阳虚证，临床表现为身目俱黄，黄色晦暗，纳呆胸闷，腹部胀满，神疲畏寒，口淡不渴，小便淡黄，大便溏薄，口淡不欲饮，舌质淡，苔白腻，脉沉迟。患者已从阳黄转为阴黄，治当温化寒湿、温补脾肾。缓解期当根据患者体质偏颇，补虚泻实，固其根本。

3 典型病例

患某，男性，68岁，南京人，2016年8月4日（初诊）。2004年因肝内胆管结石于当地人民医院行右肝及胆囊切除术，2016年8月1日因右胁疼痛体检B超发现肝内胆管结石，血常规：WBC 4.9×109/L，N 48.4%，L 42.9%，肝功能：ALT 16U/L，GOT 22 U/L，TB 10.2 μmol/L，DB 4.1 μmol/L，GGT 210 U/L，ALP 61 U/L。既往史无特殊。刻诊：右胁连及后背胀痛，时有低热，体温波动在38℃左右，胃纳尚可，大便日行1～2次，干结如粟，艰行不畅，小便色黄，舌质暗红，苔中浊腻，脉细弦。中医诊断：胆胀。辨证属湿热瘀结、肝胆失疏。治宜疏利肝胆、清化湿热、活血化瘀。以柴胡疏肝散、四金汤加味。处方：醋柴胡6 g，制香附10 g，广郁金10 g，片姜黄10 g，青蒿15 g（后下），葎草15 g，茵陈20 g，炒黄芩10 g，金钱草15 g，酢浆草15 g，蒲公英15 g，制大黄6 g（先煎），炒枳实15 g，厚朴6 g，法半夏10 g，砂仁、白蔻仁（各）5 g，鸡血藤15 g，鸡内金10 g，海金沙12 g（包）。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2016年8月18日二诊：两胁疼痛已除，无发热，时有口苦，偶有咽中痰滞，咯吐白黏痰，量不多，胃纳尚可，大便日行1次，成形，小便偏黄，舌质暗红，苔中薄黄，脉细弦。原方去青蒿、葎草、广郁金、制香附。改制大黄8 g，加浙贝母10 g，炙僵蚕10 g，陈皮8 g，桃仁10 g，杏仁10 g，冬瓜籽12 g。14剂，煎服方法同上。2016年9月1日三诊：胁痛未作，口苦不显，咽中痰滞不显，胃纳佳，大便日行1～2次，成形或偏软，小便无异，苔薄黄，质暗红，脉细弦滑。原方改制大黄6 g，去青蒿、葎草、广郁金、制香附、砂仁、白蔻仁、茵陈、蒲公英。加怀山药10 g，潞党参10 g，丹参10 g，茯苓10 g。14剂，煎服方法同上。长期门诊服药，调整体质，病情稳定。

按：患者老年男性，既往曾因肝内胆管结石行右肝及胆囊切除术，此次发病以右胁胀痛为主诉，结合舌苔脉象，辨证属湿热瘀结，肝胆失疏。治宜疏利肝胆、清化湿热、活血化瘀。处方以柴胡疏肝散、四金汤加味。方中柴胡、香附、郁金、姜黄、鸡血藤疏肝行气，活络止痛；青蒿、葎草、茵陈、黄芩、蒲公英、金钱草、酢浆草清肝胆湿热；大黄、枳实、厚朴泻下瘀热，破气通腑，半夏、砂仁、白蔻化湿健脾；鸡内金、海金沙消食排石，全方对“湿邪、热邪、瘀血、气滞”等病理因素皆兼顾到。二诊时右胁胀痛已除，去疏肝理气之郁金、香附，去清热作用较强的青蒿、葎草。同时加浙贝母、僵蚕，既化痰软坚散结，又祛风止痛，此诊又兼顾了“风邪”“痰邪”两个病理因素。三诊时加用益气健脾之党参、茯苓、山药，顾护脾胃，脾胃功能正常，水谷精气得以化生，正气充旺，祛邪补虚，砂石自除。

综上所述，周师认为肝内胆管结石发作期，首先当疏利肝胆，再根据病理因素不同选择清化湿热、活血化瘀、软坚散结、通里攻下等治法；缓解期注意调整患者体质，固其根本，为临床辨治本病提供思路。