老年全膝关节置换术患者疼痛管理的研究进展

郭军辉

作为老年中重度骨关节炎治疗的重要方法，TKA可实现纠正畸形、减轻疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量的目的[1]，但术后疼痛往往给患者带来巨大心理压力。作为一种主观感受，疼痛受生理、心理及社会因素影响，老年人因疾病长期困扰导致心理负担加重，如不及时调整心理状况将增加手术应激反应、阻碍康复训练，给患者带来痛苦的同时造成循环、呼吸等系统功能不同程度损伤，影响患者术后康复进程。采取合理、有效的镇痛方式可减轻疼痛程度及疼痛刺激对机体产生的一系列应激反应，采取何种术后镇痛方式已成为手术治疗方案的重点内容之一。本文就老年TKA术后疼痛的产生机制及疼痛管理方法最新进展进行综述。

1. TKA术后疼痛机制及原因分析

1.1 TKA术后疼痛产生及传递机制 当各种物理、化学损害作用于神经末梢受体(皮肤、肌肉、关节痛觉感受器等部位)后，所产生的信号通过以下途径传至中央后回感觉区，神经纤维(无髓鞘C类和有髓鞘Aα类)-脊髓-脊髓丘脑束-丘脑-中央后回感觉区，从而感知到疼痛的程度及所在部位。

1.2 TKA术后继发性痛觉过敏 作为TKA术后疼痛主要机制，继发性痛觉过敏使组织受损后周围神经系统对疼痛刺激敏感性增强，损伤部位巨噬细胞、淋巴细胞及肥大细胞等将释放多种炎性介质而引发的神经源性炎症反应，进一步促进炎性介质释放,使得该部位及相邻组织对普通的刺进敏感性增强(阈下刺激导致疼痛)，并形成恶性循环。

1.3 TKA术后疼痛产生原因 关节置换时，由于骨与软组织损伤或假体置入时的各种机械性、化学性、炎症性因素，关节内部组织(如滑膜组织、脂肪垫的神经末梢)和结构受到刺激，进而形成神经冲动是TKA术后疼痛主要原因[2]。

2. TKA术后镇痛药物

2.1 阿片类镇痛药 中枢神经系统是阿片类镇痛药主要作用部位，它通过与阿片类药物受体(脊髓Ⅰ层和胶状质)特异性地结合抑制疼痛传播，达到选择性减轻疼痛程度及疼痛刺激引起的精神紧张及烦躁情绪，镇痛作用显著[3]，具有给药途径多的优点，常用于剧烈疼痛。常用药物有芬太尼、哌替啶、可待因、吗啡。但该类药物存在不良反应较多，有成瘾性，大剂量可导致木僵、昏迷和呼吸抑制的缺点。

2.2 非甾体类抗炎药(NSAIDs) NSAIDs通过抑制环氧化酶活性起到防止花生四烯酸转化成前列腺素、前列环素及血栓素A2，起到减轻疼痛程度及炎性反应的目的。传统NSAIDs缺点在于常有胃肠道副作用，而COX-2抑制剂虽然具有镇痛效果较明显、不影响血小板功能、无阿片类药物相关不良反应、对于轻中度疼痛有确切的抗炎镇痛作用等优点，但存在“封顶效应”，可增加心血管事件发生率。有研究证实NSAIDs有抑制TKA术后异位骨化的作用，而动物实验发现，NSAIDs会影响骨愈合[4]。

2.3 加巴喷丁 作为γ-氨基丁酸衍生物，它通过抑制脊髓后角突触前电压门控钠离子通道起效，常用于癫痫及神经性疼痛患者，TKA术后镇痛单独用药研究较少，具有口服吸收好、影响因素相对较少、快速起效(用药2～3小时可达药物最大浓度)、快速通过血脑屏障等优点，不良反应相对较少，与其他镇痛方式联合应用可起到控制TKA术后疼痛的目的。

2.4 对乙酰氨基酚 作为中枢性解热镇痛药，该药物通过抑制前列腺素(中枢神经系统)合成、阻断痛觉神经冲动传导起到控制疼痛的目的，在治疗剂量下它是最安全的非鸦片类镇痛药，常被应用于感冒所致发热及疼痛，与NSAIDs类药物相比，其出血、肾功能损害和胃肠道等副作用较少。但由于此类药物大量反复应用，造成对乙酰氨基酚在体内过量蓄积而导致不同程度肝损害。

2.5 氯胺酮 作为NMDA受体拮抗剂，氯胺酮可在阿片类药物耐药的术后患者中起到一定的镇痛疗效，联合外周神经阻滞可减少阿片类药物用量，进而降低药物副作用,利于TKA术后康复训练早日实施[5]，大剂量时易出现幻觉、恶心、呕吐等副作用。

2.6 普瑞巴林类 作为抑制性神经递质γ-氨基丁酸的三位异丁基取代物及钙离子通道调节剂，在中枢神经系统中普瑞巴林类药物有较高活性，起效较迅速，对于外周及中枢敏化均有明显拮抗作用，可减少术后吗啡用量，多用于治疗癫痫、焦虑、神经病理性疼痛，可显著减少TKA术后3～6个月内口服止痛药物用量[6]。

2.7 局麻药物 作为钠离子通道非选择性抑制作用的药物，它可通过作用于伤口周围组织起到阻断损伤所致的痛觉向中枢传递通路的目的，达到镇痛效果。目前有罗哌卡因和布比卡因新型脂质体剂型(EXPAREL)两种常用药物。作为一种长效局麻药，罗哌卡因具有较小的心血管系统和神经毒系统副作用，其镇痛效果与布比卡因相近。EXPAREL具有很好的耐受性，它是通过德波泡沫多泡脂质体平台控制布比卡因释放达到镇痛目的。

3.常规TKA术后镇痛方法

3.1 经口镇痛药物 NSAIDs尤其是COX-2抑制剂类(帕瑞昔布钠、塞来昔布等)是临床常见的口服镇痛药物，由于血小板上不表达COX-2，故它不对血小板功能产生不良影响，相比之下非选择性NSAIDs应用于TKA术后出血风险增加，故COX-2抑制剂是TKA术后较理想的镇痛药。

3.2 肌肉注射药物镇痛 它是传统术后镇痛形式，常用药有曲马多、哌替啶等，其缺点在于难以达到有效控制疼痛的目的。首先肌肉注射本身将造成患者产生痛觉及恐惧，其次由于药物吸收速度取决于药物脂溶性及组织血液灌流量，造成此方式给药后尚需要一定时间才能作用于中枢作用位点，产生镇痛效果。

3.3 患者自控镇痛(PCA) PCA是一种按需求自行给药方式，以满足不同疼痛强度下的有效止痛，具有方便、起效快、易于掌控等优点。常用类型为硬膜外和静脉患者自控镇痛。前者有操作简易、不影响肌力、适用范围广等优点，但存在脊源性头痛、低血压、呼吸抑制等不良反应。近几年临床逐步开始应用外周神经及皮下PCA。

3.4 椎管内麻醉镇痛 该方式有硬膜外腔和蛛网膜下腔两种形式。吗啡因脂溶性低、椎管内小剂量用药即可起效、持续时间较长等优势使其成为单次椎管内给药的最佳选择。联合应用阿片类药物及局麻药可进一步增加疗效。

3.4.1 硬膜外镇痛：硬膜外镇痛是通过药物直接作用于脊髓后角胶状质中阿片受体而起到控制疼痛的目的,脑脊液中的药物浓度、药物弥散速度直接影响其止痛疗效。TKA患者采用该方法可有效镇痛，减少术后失血量及肺部并发症，改善术后膝关节功能，但硬膜外导管长期留置将可引起恶心呕吐、低血压、尿潴留等不良反应发生[7]。

3.4.2 蛛网膜下腔镇痛：该方法1989年首次用于临床，随着阿片通过蛛网膜下腔用于癌症患者以后，该方法被临床广泛使用。研究表明该方法在全髋关节置换术后镇痛效果显著，但在TKA术后却没有很好临床镇痛预期，可能与其术后疼痛程度较高及需要大剂量吗啡有关[8]。与全身麻醉相比，蛛网膜下腔麻醉具有较低的VAS评分和恶心呕吐等不良反应发生率[9]。

3.5 超声引导下连续股神经阻滞 随着股神经阻滞的成功率提升及效果增强，它已成为临床研究热点，已有TKA术后镇痛的临床研究。该方法通过可视下直接进行神经阻滞，观察神经周围结构和药物扩散情况，可提高准确性和成功率[10]，但仍存在给药持续时间难令人满意、留置导管相关感染等缺点[11]。

3.6 经皮神经电刺激(TENS) TENS通过激发神经粗纤维兴奋、关闭疼痛闸门进而抑制疼痛信号传入，激活内源性镇痛系统使中枢神经系统释放吗啡样物质，局部热效应降低感觉神经兴奋性三种途径实现镇痛目的。它属于非药物镇痛方法，可改善TKA术后早期膝关节功能[12]，但因其负压吸引作用和热效应临床上有可能出现皮损、血性液或组织间液渗出等情况，进而增加切口感染。

3.7 膝关节局部注射 该方法具有起效快、操作简便、镇痛疗效明显、不良反应较少等优点，局麻药、NSAIDs和肾上腺素等联合使用，在减少阿片类药物用量的同时降低术后患者VAS评分。它常见缺点为作用时间较短，疼痛“反弹”及增加术后感染等。

3.8 冷疗法 冷疗法是将低于人体体温的物理因子作用于患部而起到镇痛的一种物理方法，镇痛原理为冷刺激通过增强血管交感神经降低毛细血管渗透性及收缩血管，进而减少出血和渗出，达到减轻组织水肿和疼痛的目的。与其他镇痛方式结合更有利于患者膝关节疼痛控制[13]，而饶世鸣[14]等研究表明持续性冰冻法比间歇性冰袋法镇痛效果更好。目前尚无冷疗法作用时间及温度的临床共识。

3.9 心理干预 作为一种主观感受，疼痛受生理、心理及社会因素影响，如不及时调整好心理状况将增加手术应激反应、阻碍康复进展。术前负面思维明显增加患者对疼痛的敏感性,进而降低其疼痛处理意愿和能力，而积极心理干预治疗能教会患者如何放松心情，缓解术前焦虑，将患者注意力从术后疼痛中转移出来，促进TKA术后功能恢复[15，16]。

3.10 传统疗法 耳穴贴压属于传统医学范畴，是一种非药物性镇痛形式，镇痛机制目前尚不确切,部分研究认为耳穴贴压是通过抑制疼痛控制系统激活,减弱疼痛信号在脊髓中的传导，增加内源性阿片肽释放，从而有效控制TKA术后疼痛，利于术后功能快速恢复[17，18]。

3.11 威伐光：威伐光为光治疗系统，其光能量可直达皮下 7～10cm，促进组织损伤修复同时不对皮肤产生灼伤，同时可以缓解局部交感神经紧张度，减少致痛炎症因子刺激，减轻TKA围手术期疼痛，是一种经济、安全、无创的治疗方法[19，20]。

4.现代治疗理念

4.1 多模式镇痛(MMA) 它是一种采用不同作用机制的镇痛药物及方法以达到平衡镇痛、发挥镇痛协同作用、降低单一药物剂量及不良反应的镇痛形式，已应用于临床并得到认可，可明显减轻TKA术后疼痛评分，降低恶心、呕吐副作用，促进患者早日功能恢复[21]。

4.1.1 局部浸润镇痛法(LIA)：LIA又称“鸡尾酒法”，主要通过联合长效局部麻醉药、阿片类药或类固醇激素等药物起到最小剂量药物控制疼痛、减少药物副作用的目的，临床用于阻断膝损伤后痛觉传导，起到控制术后疼痛、利于康复实施的作用[22]，已成为TKA术后较流行、便捷、有效的镇痛方式。

4.1.2 其他MMA方法：包括联合应用两种镇痛技术、镇痛技术联合全身镇痛药物等方法，股神经阻滞和阿片类药物及NSAIDs类药物联合可作为术后镇痛的首选方案[23]，关节周围局麻药物注射与静脉自控镇痛泵联合使用可明显降低TKA术后疼痛程度，促进早康复顺利实施。

4.2 个案管理模式 个案管理是一种集健康评估、计划、照护、协调监测于一体的管理性照护模式，它以个案为中心，由个案管理员协调整合各专业人员建议，提供个案全程需要的整体性、连续性的护理服务，降低药物不良反应的同时有效控制髋膝关节置换患者的疼痛严重程度[24]。

4.3 快速康复外科(FTS) FTS是采用有循证医学证据的优化措施减少手术患者生理及心理应激，从而达到快速康复目的的新型康复治疗模式，主要措施包括：①术前教育；②更好的麻醉、止痛措施及外科技术；③强化术后康复治疗。目前FTS理念在外科手术中应用达成了许多共识，可明显改善TKA术后患者关节活动度、疼痛，减少手术应激，加速患者康复[25]。

5.结语

TKA术后疼痛可影响术后患者康复进程，诱发机体产生一系列的应激反应，而单一药物和方法难以实现完全控制疼痛的目的，且老年人或多或少存在胃肠功能障碍或因药物造成胃肠道不适，导致用药依从性降低，影响康复顺利开展及降低生活质量。近年来，多种模式镇痛理念尤其非药物干预逐渐被接受并应用于临床，但至今尚无统一的最佳镇痛方案。未来临床研究中，我们应进一步研发新的镇痛方式以实现老年患者术后良好镇痛的目的，减少药物带来的副作用。