股骨转子间骨折外侧壁损伤的治疗进展

杨成志

股骨转子间骨折为常见骨折类型，骨折部位为股骨颈基底到小转子水平之上，主要发生于老年人群。骨折部位血运丰富，经手术治疗后一般愈合情况理想，若骨折累及外侧壁受损，容易导致内固定不稳，给患者造成二次伤害，影响患者骨折恢复并使得患者死亡风险提升，因此临床十分重视股骨转子间骨折外侧壁损伤的治疗。近年来，临床用于治疗股骨转子间骨折外侧壁损伤的方案较多，相关实践研究也随之增加。现对股骨转子间骨折外侧壁损伤临床治疗相关实践研究资料进行整合分析，对目前的研究状况进行概括性阐述，以期为股骨转子间骨折外侧壁损伤的临床治疗提供有益借鉴。本着为临床研究提供方向指导的目的，应用案例研究法和文献综述法，整合相关临床实践研究的文献资料，对研究内容及其成果进行概述，涉及动力髋螺钉治疗等5种治疗方式的相关研究成果，并总结和分析了各治疗方案的优缺点，针对股骨转子间骨折外侧壁损伤治疗的发展趋势发表了看法。

1.研究的背景

我国老年人口数量不断增加，这部分人群骨骼钙质流失，普遍存在不同程度的骨质疏松，骨折病症的临床发病率也逐年升高，股骨转子间骨折便是相对常见且发病率较高的一种[1]。现阶段，临床治疗股骨转子间骨折，因保守治疗恢复慢且易发多种并发症，除不适宜手术者，多推崇手术治疗。股骨转子间骨折患者可能伴外侧壁损伤，则骨折属于不稳定性骨折，若不能采取科学治疗会导致手术固定失败，造成骨折部位再次受伤，尤其还要充分考虑老年患者体质状况因素，临床对股骨转子间骨折外侧壁损伤的治疗十分重视。所以，对常用的手术治疗方式的安全性等进行分析并对比，选择适宜的手术方式，是确保治疗效果、保证患者安全和健康的关键，临床相关研究较多[2]，在此背景下，对股骨转子间骨折外侧壁损伤的治疗研究进展进行分析。此次研究的主要目的有两点：①为股骨转子间骨折外侧壁损伤患者的临床治疗提供有益借鉴，使医生能选择适宜患者的科学方案，确保治疗效果。②掌握股骨转子间骨折外侧壁损伤临床治疗相关研究进展，为临床研究提供经验借鉴，帮助相关研究人员寻找新的正确方向，避免无意义的研究，促使相关研究向科学方向延伸。

2.研究现状及理论依据

手术治疗是股骨转子间骨折外侧壁损伤的推荐治疗方式，治疗术式较多，包括动力髋螺钉[3]、经皮加压钢板、股骨近端锁定钢板、股骨近端髓内钉等内固定治疗方案和人工髋关节置换术这一彻底治疗方案。在临床实际应用中还需要根据患者的具体骨折和损伤情况确定适宜的治疗方案[4]。其中，动力髋螺钉被认为是治疗股骨转子间骨折在内的多种骨折的经典方式，以往应用较多，但近年来随着治疗技术和器械工具等的更新和发展，动力髋螺钉固定不稳易失败的特点比较突出，应用逐渐减少；经皮加压钢板、股骨近端锁定钢板的固定效果稍差；髓内钉的应用整体看来比较理想；人工髋关节置换术是比较彻底的治疗方案，应用也逐渐增多；但是，在临床治疗实践中还是将确定具体治疗方式的适应症作为重中之重。目前研究中，多针对某种具体治疗方案的应用效果或几种治疗方案的应用价值进行对比，能比较突出展示各种治疗方案的优缺点，对临床实践选择有重要参考。现对具体治疗方式的临床研究情况进行概述分析。

2.1 动力髋螺钉治疗 动力髋螺钉治疗是股骨转子间骨折外侧壁损伤临床治疗的传统方式，骨折复位后，使用钢板和拉力螺钉进行固定，操作简单，手术耗时短，且滑动加压能有效促进骨折部位愈合，在稳定型的股骨转子间骨折患者治疗中应用效果理想。近年来这种术式被不断改进并由此演变出新的术式，也即微创动力髋螺钉的应用逐渐增多[5]。但是这种术式应用于伴发外侧壁损伤的不稳定性骨折患者中，由于手术操作时需要将骨折部位周围的软组织过多的剥离，会造成外侧壁损伤的加剧，其支撑作用减弱或丧失，会导致内固定失败率增高。有研究者采用动力髋螺钉术式[6]，为89例老年股骨转子间骨折患者实施治疗，结果证实治疗优良率达到85.39%，但有8例患者存在并发症。另有姜涛等人的研究中[7]，对传统动力髋螺钉和微创动力髋螺钉在股骨转子间骨折患者中的应用效果进行对比，结果证实动力髋螺钉疗下愈合率仅为70%，低于微创术式下的91.40%。

2.2 经皮加压钢板治疗 经皮加压钢板是在动力髋螺钉基础上发展起来的，使用两枚滑动螺钉，配合钢板可在实现加压的同时防止出现外旋，且头钉直径小，在钻孔操作时对外侧壁造成的损伤也较动力髋螺钉小，治疗的安全性更高[8]；但相对动力髋螺钉治疗，操作稍繁琐，技术要求也提高，在部分基层医院中应用还存在一定风险。有研究者[9]针对改进的微创经皮锁定加压钢板内固定的应用价值进行了分析，这种术式治疗对患者造成的创伤性小，患者术后恢复好且并发症少，在年龄较高的骨质疏松性股骨转子间骨折患者以及粉碎性股骨转子间骨折患者的治疗中适用性很高。

2.3 股骨近端锁定钢板治疗 股骨近端锁定钢板的治疗中，借助MIPO技术，术中骨膜等组织的剥离少，将软组织间断切开后插入解剖钢板，使用螺钉固定，不仅能减少软组织损伤确保基本血供，避免外侧壁支撑力下降，还能形成稳定的内部支架，骨折固定和愈合效果均比较理想[18]。但是患者术后负重和锻炼时间要相对延长，初期恢复较慢，且易发生钢板引起的并发症，术后护理需谨慎。有研究者[10]给予18例股骨转子间骨折伴发外侧壁损伤患者股骨近端锁定钢板治疗，结果显示无患者出现感染或深静脉血栓等并发症，骨折愈合良好；术后随访结果显示，患者末次随访时的PPMS评分和Harris评分均十分理想，中期治疗效果理想，避免了外侧壁的二次伤害。陈兆树的研究中[11]，应用股骨近端锁定钢板对92例股骨转子间骨折患者进行了治疗，结果显示，术后3～4个月内所有患者实现骨性愈合，未发现断裂、松动或髋内翻等并发症，且患者髋关节功能恢复优良率达到97.80%，证实了治疗效复位和愈合效果的理想性。结果证实，股骨近端锁定钢板治疗下，患者骨折愈合更快，骨痂生成速度更快，并发症也更少。

2.4 髓内钉治疗 髓内钉的应用是骨折治疗发展的重要突破，打破了以往的固定设计，采用中心固定的方式，将主钉、头颈加压螺钉以及远端锁钉联合应用于骨折固定中，符合生物力学规律，与负重力线重合，更有助于传递应力，且力臂短、不易弯折，手术操作属于微创操作，对患者机体伤害小，尤其是对患者骨折部位的伤害小。在外侧壁损伤患者的治疗中不但不会加重伤害，还能起到支撑近端骨块的作用，可有效防止骨块外移，在确保复位和固定效果的同时，还能减少骨折部位的摩擦等，骨折愈合更快。但扩髓操作的破坏性可能影响血运，这种情况下愈合效果差，另外其防外旋效果不如钢板固定治疗，所以应用中需保证操作安全好术后监护。

髓内钉的应用发展，也是不断探索改进的过程。最初应用的是Gamma钉，是结合了动力髋螺钉和髓内钉研发成功的内固定系统，使固定系统更具力学稳定性，但是Gamma钉较粗，且近端的弯曲角达到10°，远端锁钉的直径和长度均较大，应力集中性较差。随着实践研究的深入，Gamma钉也不断完善，应用至今已经启用了第三代Gamma钉，近端的弯曲角减小至4°，近端、远端锁钉的直径缩小，远端锁钉长度缩短，且采用不对称凹槽设计，确保拉力螺钉不会向内侧滑动而只能向外测滑动，降低了并发症发生率。韩云根[12]等人对Gamma钉和解剖型锁定钢板治疗在伴发外侧壁损伤的股骨转子间骨折患者中的应用价值进行了对比，结果证实采用Gamma治疗的28例患者的手术时间更短，术后完全负重时间更早，且髋关节恢复效果也与另一组患者相当，患者恢复更快。PFNA是经改进的新型股骨近端内固定系统，在各种类型的股骨转子间骨折患者的治疗中均具有较高的实用价值。其设计更加贴合人类解剖学特征和生物力学特征，外展角为6°，置入操作更便捷快速，螺旋刀片则采用单片设计，能直接将其击入骨折部位，具有很强的抗外旋及抗切出特性，固定后稳定性更高。结果证实，所有患者未出现骨不连或者内固定失败情况，且髋关节恢复优良率达到88%，证实了固定效果的理想性[13]。

2.5 人工髋关节置换治疗 人工髋关节置换治疗是股骨转子间骨折患者治疗中比较彻底且无痛的方式，为患者提供新的人工髋关节，在粉碎性骨折及骨质疏松严重患者中的应用较多，一般应用于高龄患者中，能避免长时间卧床，能减少感染等并发症的发生。但是，在外侧壁损伤患者中，由于支撑能力削减，植入假体的稳定性在部分患者中难以确保，要保证手术效果需进行内外侧结构的良好重建，且手术操作本身风险性较大，在应用中适应症的掌握需十分严格。鞠超杰等人的研究中[14]，以60例高龄不稳定性股骨转子间骨折患者为研究对象，对比了人工髋关节置换术和动力髋螺钉治疗的效果，结果证实，人工髋关节置换术下患者术后恢复更快，并发症发生率更低。

3.结束语

总结本研究对股骨转子间骨折外侧壁损伤患者临床治疗的相关研究成果的概述可以发现，手术治疗方式的尝试逐渐增多，且具体操作细节和技术上也不断细化和改进，无论从内固定系统上还是在手术操作上均不断完善，即便是新的术式也在不断改进缺陷，精进细节和优势。整体来看，手术治疗向着提升稳定性和减少创伤性上发展，且越来越注重符合生物力学和人体解剖结构。人工髋关节置换术的应用，在明确适应证的基础上效果良好，在条件适合的患者中应推广应用。股骨转子间骨折外侧壁损伤的治疗术式较多，而随着临床实践的发展，各种术式均实现了改进和完善，尤其在微创和力学特征上的探究和实践中取得了诸多新的突破和成就。由此观之，在不断的探索和改进下股骨转子间骨折外侧壁损伤的发展前景良好，治疗的有效性和安全性必将达到新的高度，但无论何种术式，均会造成机体损伤且在某方面存在缺陷，这就要求术者强化技术培训，护理人员积极进行专业能力提升，临床实践研究也应将适应证及禁忌证等的确定作为一项参考。