西藏首例妊娠合并恙虫病

侯惠菊

作者单位：860000 西藏 林芝，林芝市人民医院感染科

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种自然疫源型传染病[1]。妊娠合并恙虫病临床表现轻重不一、形式复杂多样，容易误诊和漏诊[2-3]，会对孕妇和胎儿产生危害。现将林芝市人民医院收治的西藏首例妊娠合并恙虫病的诊治经过进行分析整理归纳，以便为西藏全区卫生预防单位对于此特殊病例的诊治预防提供经验和依据。

1 病例资料

患者，女，25岁，已婚，门巴族，农民，住墨脱县墨脱镇亚让村。以发热、头痛6 d，发现腹股沟包块1 d之主诉于2018年8月12日收入我科。患者于2018年8月6日无明显诱因出现发热，最高体温达40.0 ℃，伴有轻微寒战、明显头痛和肌肉酸痛，自己口服退烧药后体温逐渐下降，头痛及肌肉酸痛明显缓解，偶有阵发性轻咳，伴有少量白色黏液痰，遂在墨脱县医院门诊诊治(具体诊断及用药不详)，1 d前患者无意间发现右侧腹股沟包块，故再次就诊于墨脱县医院，以“妊娠合并恙虫病？”(未治疗)之诊断转诊至我院。1周前患者曾被当地俗称“草虱子”(恙螨幼虫)叮咬过。患者顺产1男1女，2016年4月曾经流产1次(具体不详)，末次月经时间为2018年3月20日，未定期做产检。

入院查体：体温38.5 ℃，呼吸：20次/min，心率：106次/min，血压：112/62 mmHg。全身皮肤无黄染，未见出血点及瘀斑，未见皮疹，在右侧腹股沟处可见一个大小约1.0 cm×0.5 cm的椭圆形焦痂，中央凹陷，痂皮周围有轻微红晕无渗液，腹股沟焦痂周围可触及2枚大小分别约1.0 cm×1.0 cm及1.2 cm×1.0 cm的肿大淋巴结，质地韧，活动度一般，皮肤表面温度正常伴明显触痛，其他部位浅表淋巴结未触及，咽部轻度充血，双肺呼吸音稍粗糙，双肺均可闻及少许湿性啰音，心率：106次/min，律齐，腹部膨隆，软，肝脾肋缘下未触及，胎心率148次/min，双下肢无水肿，其他查体未见异常。

入院后辅助检查：①血常规：白细胞4.9×109/L、红细胞4.04×1012/L、血红蛋白124 g/L。②血生化：谷丙转氨酶61 U/L、谷草转氨酶128 U/L、总蛋白57.0 g/L；甘油三酯1.5 m m o l/L、总胆固醇2.5 mmol/L；淀粉酶38 U/L、脂肪酶18.4 U/L；尿素氮2.3 mmol/L、肌酐49 μmol/L、尿酸76.0 umol/L；空腹血糖4.2 mmol/L；钾3.1 mmol/L、钠130 mmol/L、氯93.6 mmol/L、钙2.0 mmol/L；乳酸脱氢酶357.0 U/L、α-羟丁酸脱氢酶230 U/L、肌酸激酶52 U/L、肌酸激酶同工酶12.8 U/L；感染两项急性期蛋白38.99 mg/L、降钙素原0.650 ng/L。③乙肝两对半、甲肝抗体IgM、丙肝抗体，梅毒螺旋体特异性抗体及艾滋抗原P24抗体联合检测均为阴性。④尿常规：尿蛋白质(+)、尿酮体(+++)、尿胆原(++)。⑤彩超检查：胆囊壁增厚，脾静脉稍增宽，肝、胰腺，双肾未见异常；中孕，臀位，胎儿存活，脐带绕颈1周。⑥影像学检查：胸部CT因患者拒绝未做。⑦心电图提示：窦性心动过速，前壁心肌缺血。

诊断：妊娠合并恙虫病、肺部感染、肝功能异常、心肌缺血、电解质紊乱、低蛋白血症。

治疗经过：给与抗感染(注射用阿奇霉素，0.5 g/d，静滴)、营养心肌、保肝降酶、止咳化痰、平衡电解质等治疗后，次日(2018年8月13日)患者体温已降至正常，头痛、肌肉酸痛、咳嗽明显减轻，患者病情逐渐好转。2018年8月19日查体：生命体征无异常，右侧腹股沟焦痂痂皮已经脱落，腹股沟处淋巴结较入院时明显变小，无明显触痛，心肺腹等查体未见异常。2018年8月20日再次复查各异常项目：①血常规：白细胞9.6×109/L、红细胞3.93×1012/L、血红蛋白99 g/L。②谷丙转氨酶60 U/L、谷草转氨酶57 U/L、总蛋白62.6 g/L、；钾4.2 mmol/L、钠137 mmol/L、氯101.2 mmol/L、钙2.1 mmol/L；急性期蛋白0.79 mg/L、降钙素原0.052 ng/L。③血糖、血脂、肾功、凝血四项、心肌酶、心电图、胎儿彩超、尿常规及粪便常规复查均正常。患者于2018年8月21日痊愈出院。

随访：出院后电话随访得知患者于2018年12月29日顺产一男婴，母子均健康。

2 讨论

妊娠是一个正常又特殊的生理过程。首先，孕妇在妊娠期处于免疫耐受状态，机体免疫力下降，更容易受到各种病原体的侵袭。其次，孕妇在孕早期常出现低热、恶心、乏力，在孕中晚期由于全身血容量的增加，膈肌的上抬和孕妇对于痛觉的敏感等因素常出现全身酸痛、胸闷气促，这些非特异性的症状往往很突出，而掩盖和忽略了恙虫病引发的不适，等到特异性的“焦痂”出现，往往已经合并多种并发症，甚至出现多脏器功能损伤；同时，由于孕妇大多数首诊在妇产科而非感染科，妇产科医生往往缺乏对于恙虫病的警惕和认知，这些都是造成妊娠合并恙虫病更容易误诊、漏诊和延迟诊断的原因。再次，对于胎儿一方面孕妇感染恙虫病东方体后可能通过胎盘屏障给胎儿直接造成损伤；另一方面恙虫病东方体血症及恙虫病东方体死亡后所释放的毒素引起孕妇全身毒血症状和肺、肝、肾等多脏器功能损害，这些都会间接带给胎儿很大的损伤。比如，若孕妇出现低氧血症可能导致胎儿宫内窘迫，若出现营养缺乏则可能导致胎儿发育不良。最后，妊娠合并恙虫病在用药选择上尤为困难，一方面常见的青霉素类、头孢类和氨基糖苷类抗生素对恙虫病无治疗作用；另一方面氯霉素、四环素、甲氧苄啶、诺氟沙星类药物虽然对恙虫病治疗有效，但是对孕妇禁用。综上所述，妊娠合并恙虫病若不能早期诊断和合理用药则对孕妇和胎儿危害很大，容易造成流产、早产、死胎，甚至发生孕妇死亡[4]。

妊娠合并恙虫病虽然在国内外报道不少，但在西藏尚属首次。本病例虽然缺乏实验室依据，但仍可临床诊断为 “恙虫病”[5]。患者入院时已经出现不同程度的肝、肺、肾及心脏损害，所幸诊断准确及时、疗效理想，结局令人满意。当然，诊治过程中也有很多值得深思和改进的地方。首先，整个病程中患者未出现皮疹，这与患者感染的病株、感染的次数、民族属性和用药史是否相关仍有待进一步研究。其次，患者初次在墨脱县门诊就诊，没有详细全面查体，未能及时发现“焦痂”及“淋巴结肿大”导致诊断延迟。再次，患者在墨脱县医院门诊的诊断和用药情况不详，既没有书面的门诊病历，患者也描述不清当时所用的药物，这对孕妇和胎儿的用药安全和疾病的预后评估带来很大隐患。

恙虫病是林芝市特别监测的地方性传染病，在流行季节(7～9月)，临床诊断病例占到了发热性疾病的1/3[6]。资料显示，全区仅在林芝市墨脱县和察隅县察瓦龙乡有过恙虫病的病例报告[7-8]。这就使得西藏其他地区医疗预防机构对恙虫病的防治经验极为缺乏，结合西藏实际情况，提出如下五点建议：①抓好疾病预防。预防恙虫病主要是灭鼠和避免恙螨幼虫叮咬，可铲除居所周围杂草，必要时喷洒药物进行灭虫。在恙虫病流行季节，建议外出田间劳作的人群扎好袖(裤)口或(和)涂抹防虫剂。②提高诊治能力。以微信和专题讲座等形式，在全区急诊科、妇产科、儿科及内科系统的医护人员之间分享恙虫病的病例，更好更直接地掌握核心诊治知识，提高全区医疗机构对恙虫病的诊治能力。③科学规范用药。在流行季节对不明原因发热同时高度可疑的“恙虫病”患者可以给与试验性用药，药品可以根据其年龄、病情等选择 “四环素”“氯霉素”“阿奇霉素”“左氧氟沙星”“利福平”等，妊娠合并恙虫病则首选“阿奇霉素”。④开展实验室检查。林芝市各预防医疗机构均未开展恙虫病相关的外斐反应、补体结合试验、免疫荧光试验等血清学检查和病原学检查，尽早开展相关业务能够做到实验室确诊。⑤开展健康促进。因为恙虫病在同一人可多次感染，所以要对所有人群反复开展恙虫病的知识普及，尤其是孕妇、儿童、老人等重点人群，通过村医走村入户开展恙虫病的筛查和巡诊。邀请病患和群众参与健康教育，提高恙虫病的核心知识知晓率，以做到早发现、早诊断、早治疗[9]。