中医药治疗外感咳嗽研究进展∗

唐秀林 李耀辉 刘兴林 张 涛

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000）

外感咳嗽是咳嗽病的主要类型之一，由明代医家张景岳首先提出，多因六淫外邪犯肺、肺失宣肃所致。临床常表现为咳嗽、咯痰、鼻咽不适，伴恶寒、发热、头痛等卫表证。类似于现代医学中急性气管-支气管炎、过敏性咳嗽、变异性哮喘等。西医多以对症治疗为主，包括抗感染、化痰、止咳、抗过敏等，虽取得了一定的疗效，但却存在病程缠绵、细菌耐药、严重不良反应等缺点。中医学对本病有着独特的认识，在治疗上也取得了长足的进展，并因其效果好、安全性高、多靶点等优点被越来越多的人所接受。兹将近年来中医药治疗外感咳嗽的进展综述如下。

1 病因病机

当前普遍的认识是，风挟寒、热、燥等外邪入侵，从口鼻或皮毛而入内舍于肺，肺气上逆而发［1］。随着生活方式、环境卫生的改变，病因病机也有一定变化，许多学者均有论述。

1.1 地理环境、时节差异 胡四平等认为，外邪与时节主气及地理环境密切相关，如岭南因其特殊地貌，六淫常以湿邪为主，从痰湿论治屡屡获效［2］。徐建众等因地制宜治疗外感咳嗽，因所处重庆，夏季炎热，常年湿润多雨，故感邪后易挟热入里，酿生湿热［3］，易发生湿热变证。研究表明，风寒袭肺四季多见，夏季风热次之，秋季风燥次之［4］。有研究团队通过流行病学调查证实：西北地区外感首责燥邪，次之火邪，风寒亦相关［5］。

1.2 精神心理 国医大师路志正指出，随着社会环境改变，或睡眠障碍，或罹患内分泌疾病，或月经失调，导致肝气郁结，肺失肃降，遇感则发咳嗽［6］。现代医学研究表明，情志异常会引发应激状态及神经内分泌调节紊乱，导致免疫功能降低、气道神经源性炎症及气道平滑肌舒缩功能障碍，这都会增加外感咳嗽的发病率［7］。此类患者不仅需要药物治疗，更需要心理疏导，正如《黄帝内经》所载“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。

1.3 体质差异 临床研究表明：素体阳虚感邪后易从寒化，素体阴虚感邪后易从热化；肥胖者多痰湿，感邪后多致风痰上扰、痰湿阻肺；气虚者感邪后易成虚实夹杂之症［8-9］。个体易感因素与本病发病也密切相关。外感首责风邪，现代研究表明，传统风邪还应包括多种过敏性因素，如花粉、烟尘、尘螨、刺激性气体等［10］。贾明月等指出反复咳嗽与鼻咽解剖变异、胃食管反流、气道高敏等亦有关系［11］。体质的差异影响着疾病的逆顺，辨别体质的差异对本病的诊治及预防有重要意义。

1.4 外感与内伤 有学者认为将咳嗽分为外感与内伤，尚有一定的局限性：其一，不能完全体现外感与内伤的致病特点；其二，忽视了表证由表及里的传变规律，再则，不利于全面分析病因病机［12］。韩明向教授提出，外感咳嗽失治后，若反复外感六淫，则渐成内伤之咳［13］。潘宝峰等对外感咳嗽证素特征进行了总结，得出频率、关联度较高的要素是：表、痰、阴虚、热、燥，说明外感咳嗽与内伤咳嗽同时存在的情况［14］。因此本病辨证虽不离外邪，但更不能忘内伤。

2 辨治方法

2.1 辨证论治 当前按照病因常将外感咳嗽分为风寒、风热、风燥3型，并分别采取疏风散寒、疏风清热、宣肺止咳及润燥止咳等治法［15］。笔者查阅近年文献，还发现辨别病理因素、病期长短、脏腑虚实在治疗时仍然重要。

2.2 辨病理因素论治 研究发现，急性支气管炎的主要病理因素为热、痰、风、寒、燥、湿、瘀［16］。这些病理因素既是疾病产物，也可能是疾病发生、转化的关键因素。王文丽等对咳嗽变异性哮喘（CVA）大鼠模型给予灌胃痰瘀同治方，并与模型对照组、清肺化痰组，活血化瘀组比较，痰瘀同治组大鼠一般状态、支气管形态学、泡灌洗液（BALF）、血清IgE均优于其他组，提示痰、瘀是CVA的重要致病因素［17］。外邪夹热者，往往传变迅速，耗气伤阴，治以清热解毒、益气扶正；外邪夹痰者，当以宣肺、健脾、理气化痰；如许公平教授主张治咳时，祛邪宣肺不离治痰［18］。临证辨别病理因素，有助于分析病机，指导遣方用药。

2.3 辨病期论治 近年专家指南将咳嗽按时间分成急性咳嗽（3周以内）、亚急性咳嗽（3～8周）、慢性咳嗽（8周以上），在治疗上也提出了不同治疗思路［19］。壮健教授认为外感咳嗽常可参照西医急性、亚急性咳嗽治疗；急性期主张“宣通为要、因势利导”，强调用药宜轻取、勿重伐；亚急性期介于外感与内伤之间，病机关键是外邪未解、入里未深，运用小柴胡汤和解表里效果满意［20］。崔红生等发现感染后咳嗽病机变化有一定规律：初期为外邪未尽；慢性迁延为正虚邪恋，此期易伤津化燥、变生他病；或禀赋虚弱，直接进展为后期［21］。许庸勋教授强调治疗外感咳嗽早期须祛风治痰，恢复期宜补肺健脾［22］。因此，针对不同病期，抓住其病机特点，方可避免失治误治。

2.4 辨脏腑论治 《素问·咳论》载“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。王晶波等认为脏腑之中，肺先犯病；若疾病久之不愈合，多因肺脾虚弱；或肝失疏泄，遇感引触，当注重疏肝；或心火亢盛、引触外感，需养心安神［23］。冯毅教授提出更年期妇女反复咳嗽责之于肝，肝郁化火，木火刑金，宜从肝论治［24］。肺与大肠相表里，肺病传里，导致腑气不通，甚至肠热上逆［25］。脏腑辨治充分体现五脏一体的整体思维，能准确把握疾病走向。

3 中药及方剂

本病治疗主要以解表散邪为主，辅以化痰、止咳等。有学者对从事肺病科诊治的医师进行了调查，得出其临床用药规律：风寒咳嗽常选用麻黄、杏仁、荆芥；风热咳嗽多选用桑叶、菊花、连翘；风燥咳嗽多选用麦冬、北沙参、桑叶；咳嗽频剧必用药是杏仁、桔梗、紫菀、蜜百部；咳嗽痰多，必用药是半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌［26］。乔羽等对咳嗽医案用药进行总结，止咳化痰平喘药、清热药、解表药分别居第1位、第2位、第4位。其中解表药以薄荷、麻黄、桑叶、牛蒡子、生姜为主。化痰药中，温化寒痰以半夏、桔梗、白前为代表，清化热痰以前胡、川贝母、竹茹、海蛤壳、浙贝母为主，止咳平喘以苦杏仁、紫菀、枇杷叶为代表。清热药中，知母、芦根为泄火代表，黄芩为燥湿代表，生地黄、青黛、牡丹皮为凉血代表，连翘为解毒代表。其中前30首使用频率累计达70%的方剂中，解表剂占10首，分别是小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄细辛附子汤、麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、三拗汤、桂枝汤、射干麻黄汤、大青龙汤、止嗽散［27］。

4 验 方

王双双运用麻杏芩龙合剂（麻黄、杏仁、黄芩、地龙、甘草等组成）治疗风寒咳嗽、内有郁热证，并与西药组比较，在改善症状、抗生素运用天数方面优于对照组［28］。薛汉荣教授创制温宣理肺颗粒（麻黄、细辛、生姜、紫菀、款冬花、法半夏、辛夷等组成），治疗风寒咳嗽并与采用通宣理肺颗粒的对照组比较，治疗组症状改善及有效率均优于对照组，并强调温宣法在外感咳嗽中的运用［29］。刘景源教授认为本病外有风寒内有郁热，并创制治咳八味汤（麻黄、杏仁、黄芩、地龙、桑白皮、葶苈子、款冬花、炙紫菀等）［30］。国医大师晁恩祥针对风邪咳嗽，创制“苏黄止咳汤”（由麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕等组成）［31］，临证疗效满意。

5 中成药

治疗本病的中成药不外乎解表清热、化痰止咳等。临床主要分为3类，风寒咳嗽类（包括通宣理肺口服液、蛇胆川贝液等）、风热咳嗽类（金银花清热颗粒、急支糖浆、双黄连口服液、连花清瘟胶等）、风燥咳嗽类（养阴清肺膏、川贝清肺糖浆等）［32］。丁翠萍等运用蒲地蓝消炎口服液（由蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩提取而成）治疗风热咳嗽，治愈率达94.4%，总有效率100%，治疗后未见不良反应［33］。张瑜等运用橘红痰咳液治疗风寒（或夹湿）咳嗽，轻、中、重度咳嗽有效率分别为90.00%、93.75%、87.50%［34］。肖权衡运用止咳糖浆（枇杷叶、桑叶、苦杏仁、茯苓、法半夏、黄芩、生石膏等组成）治疗外感咳嗽1000例，总有效率达96.1%［35］。

6 传统方法

王亚红等选取肺俞、膏肓、膻中、天突等主要穴位，施行穴位贴敷治疗，结果显示治疗组对控制症状优于单纯西药组［36］。张晓琪等选取督脉、足太阳膀胱经、手太阴肺经等经络刮痧治疗感冒后咳嗽36例，对比假刮痧36例，结果显示刮痧组有效率91.7%，假刮痧组治愈率38.9%［37］。王芳玲等运用背俞穴拔罐辅助治疗小儿外感咳嗽21例，结果显示有效率达96.88%［38］。现代研究表明，拔罐可提高组织携氧量、缓解支气管平滑肌痉挛［39］，有助于缓解咳嗽。张俊茶等在总结针灸治疗感冒后咳嗽的文献后发现，针刺及拔罐为使用最多的方法，膀胱经、肺俞穴选用频率高，频率较高的穴位是肺俞、大椎、风门、定喘、天突、列缺等［40］。

7 用药禁忌

研究发现，服药经过与亚急性咳嗽的发生有一定关联，抗生素是发病的危险因素（OR=2.479，P=0.016），疏风解毒类中药是发病的保护因素（OR=0.061，P=0.000），解热镇痛药对发病可能有保护作用，但缺乏统计学意义（OR=0.44，P=0.063）［41］。谢文英教授认为，外感咳嗽多见风寒型，加之治疗风热型大量辛凉、清热药的运用，治疗后期均会有不同程度的寒凉蕴肺的情况，故需配合补脾温肺之药［42］。故过量寒凉药、收敛镇咳药的使用都不宜，即所谓“治肺远寒凉”，若腠理已闭、邪气内伏，尚可温肺散邪治之。滥用抗生素常导致疾病迁延。此外，大量使用苦寒燥湿药有伤及肺阴之虞。

8 讨论与展望

综上所述，中医学分别从时令、地理环境、体质、心理等多方位重新揭示了疾病的本质，在治疗方面除了继续强调辨证论治外，也突出认识病理因素、病期、脏腑虚实的在辨治中的重要性，治疗方法除了传统汤药，验方、中成药、中药提取物发展迅速，针灸、推拿、穴位敷贴（注射）等也被证实有效，均广泛运用于临床。但尚存在诸多不足：1）现有指南多依据古文献研究、经验报道、临床观察制定，缺乏循证学依据，认可度低。2）文献多集中在经验总结、临床观察，缺乏作用机制、分子层面的探讨，差异性较大。3）试验样本量小、周期短、观察指标少，缺乏科学的试验设计，可信度低。4）药物剂量、剂型不统一，难以标准化、路径化。后续研究应深入挖掘各家的临证经验，开展大样本、多中心、精准化的研究。重视基础实验，遵循循证学原理，结合现代医学，从而提高中医药治疗的整体水平。