郑文聪 张海峰
(1.浙江中医药大学,浙江 杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第一医院,浙江 杭州310006)
针灸治疗《伤寒论》太阳表证历来多讨论穴位的经验,如《伤寒论》中“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”[1],或是记载火灸治病,如“阳气怫郁在表,当解之、熏之”“太阳病,以火熏之”。而少有论述刺法在其中的应用,而刺法作为针灸的一个重要组成部分,不应忽视其在临床中的应用价值。笔者试从刺法中毛刺、分刺等角度探讨《伤寒论》太阳表证不同病位的应用。
根据《伤寒论》原文提纲,人体在感受外邪后表现出症状、部位的差异。古今有不少医家认为太阳病不同阶段其邪气所在的位置各异。有医家认为风为阳邪,风性开泻,侵袭人体,首先侵袭阳位,古人称为“风则伤卫”,伤及腠理故见自汗出而恶风;寒为阴邪,寒性收引,侵袭人体,首先侵袭肌肉和营血,古人称为“寒则伤荣”,故见无汗而身疼痛[2-3]。此医家认为“太阳表证”的不同证型,分别由外感“风邪”与外感“寒邪”引起,且疾病邪气所载的位置不同。周晓清根据伤寒表证的轻重认为太阳病有浅深的不同[4]。罗熙林更是将“太阳病”的桂枝汤证与麻黄汤证分为“表之上证”与“表之下证”[5]。此观点非现代所独有,古代医家就有类似认识:“风伤卫者,病在皮肤之间也,以卫行脉外,为阳,主外皮肤间卫气之道路,故其病浅。寒伤营者,寒气中于肌肉也,以营行脉中,为阴,主内肌肉间营气之道路,故其病深”[6];“荣病发热无汗,不恶风而恶寒;卫病则发热汗出,不恶寒而恶风”[7]。说明“中风证”“伤寒证”不仅外感之邪不同,邪气所袭人体病位表里的层次也不同,“中风证”较“伤寒证”的病位位置更表浅。
从古今对于太阳表证的认识来看,应当将这两种证之病位分为皮毛和肌肉上下两部分。太阳病“中风”与“伤寒”所受邪气不同、病位表里深浅不同,“中风”病位在腠理、皮肤,“伤寒”病位在肌肉、血脉。
临床中针灸疗效的提高在于达到 “气至病所”与“针至病所”[8]。如《灵枢·九针十二原》云“刺之要,气至而有效,效之信,如风之吹云,明乎若见苍天”;《官针》云“刺骨痹,稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨也”。就是指“气至病所”“针至病所”,要达到这两者,临床中必须要合理选穴,针灸选穴方法可概括为以痛为腧、辨证取穴、循经取穴、按时取穴[9]。其中以痛为腧就是以病所为目标的一种针刺方法。以痛为腧的提出最早见于《灵枢·经筋》云“以知为数,以痛为腧”,是一种取局部病变压痛点的方法。也就是《备急千金要方》中记载的阿是穴“有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快成痛处,即云阿是。灸刺皆验,故曰阿是穴也”[10]。阿是穴的应用也不仅局限于经筋病中。如张知甫在其著作中云“孙真人有阿是穴,言人是处有穴……又如虫伤、马汗、伤风、扑损,灸之立瘥”[11]。
除了上述的病所,古人更加重视在人体表里深浅位置的病所。如“病在脉,调之血;病在血,调之络;病在气,调之卫;病在肉,调之分肉;病在筋,调之筋;病在骨,调之骨”[12],强调疾病在人体不同层次,直取所在层次。针至病所,是针灸治疗的方法之一,且对于许多明确诊断的疾病,以“针至病所”的治疗方法运用效果更佳[13]。
中医学认为疾病的发生必定是由外邪侵入人体,并有特定的传变规律[14]。 《素问·皮部论》记载“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉,留而不去,传入于经,留而不去,传入于腑,廪于肠胃”。对于病邪在传变过程中出现的邪气所在位置不同,古代医家也重视祛除不同位置的邪气,如“所谓三刺,则谷气出者。先浅刺,绝皮以出阳邪,再刺则阴邪出者,少益深,绝皮致肌肉”[15]。 当病邪在皮肤时,采用浅刺的方法来祛除在表的邪气;当病邪深入时,则适当深刺以祛除更深的邪气。实际应用时,常用毛刺祛除在皮肤之阳邪;以分刺引在肌肉之阴邪外出。
“毛刺者,刺浮痹皮肤也”,是用毫针浅刺皮肤中,不透皮,不出血的一种刺法,用以宣散在皮肤之邪气,现代针灸临床中的皮肤针就是根据这一理论衍生而来[16]。这种刺法是十二皮部理论的运用。皮部是十二经脉在皮肤的分支,是经络系统的重要组成部分,与脏腑有着紧密的联系。通过针刺皮部,能够有效地调理脏腑、经络以起到治病的作用[17]。中医学认为皮毛是肺之外合,《素问·咳论》曰“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也”。肺部有病变会在皮肤上表现出来,皮肤病变可以通过治疗肺来改善,同时外感疾病也可通过皮肤外治疗法达到治疗肺部疾病的作用[18]。毛刺作用于皮肤必然通过皮部才能达到治疗作用,通过皮部与经络、脏腑的联系调整机体平衡。针刺皮部可以治理失宣的肺部,而《伤寒论》太阳病阶段与肺部的生理病理联系密切,在生理病理方面相互包涵,治法具有相同之处[19]。毛刺法的运用暗合《灵枢·终始》“浅刺之,使精气无得出,以养其脉,独出其邪气”的理论,避免了针刺过深,使邪深入的弊端。太阳病“中风证”阶段,外感风邪尚停留在人体皮毛,此时用毛刺法以宣泄皮毛部的邪气、梳理经络之气,不仅能够有效治疗疾病,同时能够防止邪气的深入发展[20],这就是《素问·阴阳应象大论篇第五》说的“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤”。毛刺法能够宣散皮毛部位的邪气使卫气和,从而病自愈。
“分刺者,刺分肉之间也”,是直接刺入肌肉之中的一种针法,目的是激发人体经气、祛除邪气。临床中“分刺法”虽然常用于肌肉萎痹、痛证、陈伤等经筋病[21],少有用于外感疾病。 但根据《素问·刺要论》中“病有沉浮,刺有深浅,各致其理,勿过其道,浅深不得,反为大害”的原则,用针刺祛除邪气,需刺入邪气所在之地,故其应用的范围不应当只局限于经筋病。刺法在伤寒证的运用,虽历代少有提及其名,但在具体临床应用时却又常常涉及,如《灵枢·邪气脏腑病形》云“诸急者多寒……是故刺急者,深内而久留之”。急脉为寒邪引起,宜深刺久留针以祛除寒邪。在太阳病“伤寒证”阶段,寒邪位于人体肌肉部,此时若能祛除邪气,将能防止外邪进一步深入,以利于疾病的恢复。《素问·长刺节论》曰“病在肌肤,肌肤尽痛,伤于寒湿,刺大分小分,多发针而深之”。由寒湿所引起的肌肤尽痛,病邪在肌肤,需要深刺入分肉之间以治疗。伤寒证所表现的“身疼,腰疼,骨节疼痛”等症状亦为病邪深入在肌肉,理应如《灵枢》中所说“夫病变化,浮沉深浅,不可胜穷,各在其处,病间者浅之,甚者深之”,用分刺法刺之大分小分之中祛邪治病。可见并非只有经筋病才可用分刺法,当邪气在肌肉部就当用分刺刺入分肉间以激发经气、祛除邪气。
针灸有梳理经气、引邪外出的作用,毛刺、分刺能够引人体皮肤与肌肉邪气外出。《伤寒论》太阳病篇“中风证”“伤寒证”在人体的疾病深浅亦为皮肤与肌肉。根据古人“针至病所”的理论,病位所在就是治疗所在。针对“中风证”这种风邪在表的疾病,采用毛刺祛除在表之邪气最为合适;针对“伤寒证”这种寒邪在肌肉的疾病,采用比毛刺更深的分刺祛除在肌肉部之邪气更为合适。如此治疗就不违背“疾浅针深;疾深针浅”的针灸禁忌,如运用不恰当的刺法则会出现《素问·刺要论》说的“浅深不得,反为大贼”。杨骏在治以太阳中风表虚患者的自汗时,起初以深刺无效,后思之其病位表浅,故在原穴位上以浅刺而愈[22]。可知在治疗“中风证”“伤寒证”是除了常规的辨经、辨证取穴,也要重视其病所的层次,结合分刺、毛刺的运用以提高临床疗效。
针灸临症中不仅要辨证取穴,同时亦应辨别病邪所在,疾病的不同阶段、不同层次应当用不同的刺法对应,以提高疗效。因此推论病位的深浅与刺法的深浅层次相关,在临床也不应局限于表证的应用,而要更重视疾病在表里、脏腑、经络、气血等不同,针刺时应有深浅的不同。