柳宝诒助阴托邪法探析

吴清梅，鲁玉辉

(福建中医药大学中医学院，福州 350122)

柳宝诒字谷孙，号冠群，江苏江阴人，晚清著名的温病学家，生于道光二十一年(1841)，卒于光绪二十八年(1902)[1-2]，著有《惜余小舍医学丛书》12种，其中《温热逢源》《柳选四家医案》流传最广。后世张耀卿据其《临证治验案》《惜余医案》《仁术志》抄本整理编成《柳宝诒医案》。柳宝诒毕生致力于伏气发温研究，为温病学的发展做出了巨大贡献。本文以《温热逢源》《柳宝诒医案》为主要依据，探析其助阴托邪法学术思想。

1 理论阐述

1.1 对伏气温病的认识

伏气温病学说最早可追溯至《黄帝内经》(以下简称《内经》)。如《素问·阴阳应象大论》提出：“冬伤于寒,春必病温”[3]17，该论述为后世对伏气温病的研究奠定了基础。王叔和在《伤寒例》中指出：“冬时严寒……中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病……春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也”[4]18，认为感受寒邪后可以表现为即时发病抑或过时而发，实为伏气理论之发端。柳宝诒宗《内经》和前人之旨,亦认为伏气温病之邪为寒邪，正如其在《温热逢源》里指出的：“伏温之邪，冬时之寒邪也。[5]73”

伏气温病即伏温，包括春温和伏暑。王叔和继《内经》后提出：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”[4]18，可谓“伏暑”一词的肇始。叶天士在《叶香岩三时伏气外感》中提出：“春温一证，由冬令收藏未固……入春发于少阳，以春木内应肝胆也”[6]97，明确春温即伏温，乃由于肾虚、邪伏少阴、至入春又感受外邪引动在里伏热所致。关于春温和伏暑的发病，柳宝诒认为：“凡病伤寒，是伤寒不必专在于冬时，即三时感寒，亦能郁化为温也”[5]2，伏气发温随时而变，并不拘泥于冬时。并认为：“热之轻者曰温，热之重者曰暑”[5]2，暑即温之变名，只是由于发病时间不同，治疗略有区别而已。此外，柳宝诒认为伏温不仅可因春夏温热之气而引动伏邪，也可外挟风寒暑湿各新邪为病，因新病而引动伏邪。如《温热逢源》云：“其新病引动伏邪，大致亦与兼挟风寒者相似”[5]79等。

伏气温病之“寒邪”伏于何处？前人多认为寒邪伏于肌肤、肌骨、营卫等，叶天士、柳宝诒则均认为寒邪伏于少阴。叶天士在《叶香岩三时伏气外感》中云：“昔人以冬寒内伏，藏于少阴”[6]97，提出伏气温病乃由于肾虚、邪伏少阴的观点。柳宝诒则认为伏气温病所感受的寒邪“无不伏于少阴”，进一步强调肾虚为伏气温病发生的先决条件,而寒邪郁久化热则是伏气温病发生的根蒂，如《温热逢源》：“伏气发温之病，惟冬伤于寒故病温，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，无不伏于少阴，断无伏于肌肤之理”“若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出，病即深而重。[5]1-2”

关于伏气温病的传变特点，柳宝诒认为自里而发、由里外达。如《温热逢源》指出：“温邪初起，无不见里热之证”“冬时伏邪,郁伏至春夏,阳气内动,化热外达,此伏气所发之温病”[5]60。此外，柳宝诒还认为由于邪伏于少阴随气而动，流行于诸经，致使伏气温病的发病路径繁多，随处都可发病，且病初无法确定发于何经。如《柳宝诒医案》中提到：“伏邪由内而发,其从阴从阳,入脏入腑,或因经气之虚而袭之,或因素有病夹发,初无一定法程……俾邪机速达,不致内滞,即属佳象”[7]27“其邪留滞阴分，每每乘脏气之虚,窜入厥阴,即成险候”[7]10，因此伏气温病的病程发展以及轻重缓急也因人、因时、因地而异。

1.2 助阴托邪法的提出

柳宝诒认为伏气温病由于邪伏于少阴,易郁而化热,如“最易灼伤阴液,阴液一伤,变证蜂起”[5]65，故治疗伏气温病应当“步步顾其津液”[5]65；伏气温病阴伤由伏热所致,所谓“邪退则正自复,去邪所以救阴也”[5]47。伏热不透则阴液难复，故治疗伏气温病应当清泄里热；伏气温病总以邪气外达为顺，如“当初起时，其外达之路，或由三阳，或由肺胃”[5]65、“初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主”[5]60，因此柳宝诒明确提出：“凡病温者,其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚,则养阴透邪,治之如法,犹可挽回。[5]13”以扶正透邪为伏气温病的治疗原则，以养阴、清泄、透邪为常法。

所谓助阴托邪法即在养阴当中少与助阳之品，以达扶正托邪的功用。助阴托邪法首次见于柳宝诒的《温热逢源》，如“伏气化温，从阴而达，法当助阴托邪”[5]42。后世整理的《柳宝诒医案》中提到：“尝读喻嘉言《尚论后篇》少阴温病，凡正虚不能托邪者,必用麻附细辛汤以温经托邪,其用意仍不免偏于伤寒一面,但寒伤人之阳,温病烁人之阴,而其为正虚邪实则一也，张仲景既立助阳托邪之法，以治伤寒；从对面推想，岂不可用助阴托邪之法，以治温病乎？[7]5-6”是柳宝诒提出以助阴托邪法治疗伏气温病观点的思想源头。柳宝诒在《温热逢源》中指出：“伏温之邪，冬时之寒邪也。其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之”[5]73“伏温外发，必从经气之虚处而出，初无一定路径”[5]63，认为伏气温病本因肾气虚在先而受邪，治疗伏气温病应扶正以助肾鼓邪外出。“扶正”主要表现为养阴，如《温热逢源》：“在温病以养阴为主，以温热必伤阴液也”[5]76，《柳宝诒医案》：“但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏而不出”[7]6，因此伏气温病的治疗以养阴托邪为主，在养阴、清泄、透邪的同时，少与助阳之品，鼓荡邪气外达。

2 典型病案

案1：发热作于午后，盛于夜间，衰于寅卯。四五日未得畅汗，舌红而不绛，苔白而不燥，口干而不渴，但觉腰酸头晕、热甚则烦躁谵语。方药：鲜地黄(淡豆豉打)、荆芥(炒)、连翘(带心)、青蒿、茯苓、白前、郁金、菊花、白茅根、灯心草。二诊:伏温之邪由少阴而发，邪机已深不能外达，总由少阴阴阳两弱、不能鼓邪所致。脉象左手细数弱，尺脉弱不应指。腰脊酸板，耳聋不聪，发热夜盛，神情不爽。病经五六日，汗泄未畅，大便日解或溏或泄，而病势依然不增不减，给予地黄(附子汁拌)、鲜地黄(淡豆豉打)、玄参、桂枝、白前、当归、黄芩、白芍、白茅根、童便。少阴得补托而邪渐透，后诊仍以养阴、温阳、透邪之药养阴托邪为本，余则随症兼治。

按：午后阴气渐盛，夜间最盛，及至寅卯阳气初升阴气渐衰。据患者的发热规律，柳宝诒认为此为温邪深伏少阴，患者本阴气不充，不能托邪外达。四五日来，未得畅汗，舌红而不绛，苔白而不燥，口干而不渴，但觉腰酸头晕，热甚则烦躁谵语，为温邪深伏少阴、尚未外达气分的表现。治宜从阴经疏达，不可误作外感风寒而温散其表，因此用以鲜地黄养阴清热，佐以淡豆豉、荆芥、青蒿、郁金等宣发透邪，连翘(带心)、菊花、白茅根等清泄郁热。继上法后，病经五六日汗泄未畅，而病势依然不增不减，结合脉象等柳宝诒认为，此由少阴阴阳两弱，不能鼓邪外出所致，若只助其阴而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍深伏而不出，俾邪机得以外达三阳，方可着手图治，故于大剂养阴托邪药当中，佐以附子、淡豆豉、桂枝鼓荡阳气之意。关于淡豆豉，柳宝诒在《温热逢源》中指出：“豆豉为黑豆所造，本入肾经；又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味和平，无逼汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对症之药。[5]65”认为淡豆豉可以疏散宣透，而又性味平和，发汗之力平稳，是治疗伏气温病的对症之药。

案2：左某某， 伏温初起，热势郁而未达。适当肝气挟发，多饮酸酢，因致小水不通者数日，耳聋神躁，足冷无汗，肢节痛强，时复昏倦，脉细弱不鼓，症见诸窍皆闭而小便尤急。方药：地黄(制附子四钱煎汁，拌炒干)、元参、桂枝、黄芩(酒炒)、西洋参(生切)、鲜地黄(淡豆豉同打)、羚羊角(先煎)、独活、枳实(姜汁拌炒干)、黄连(姜汁炒)、竹茹(姜汁炒)。二诊时此证发作已数日，而表热不扬。其气逆作呕，舌苔灰燥，神情昏倦模糊时或痉掣。方药：地黄(切薄片，用大附块煎汁，煎好去附)、元参、淡豆豉、西洋参(切片)、陈皮、鲜石斛、枳实(元明粉化水拌磨，冲)、大黄、鲜竹茹(姜汁炒)、参须(另煎代茶)。后仍依温化少阴之法兼治余症，又三诊热邪出而解。

按：柳宝诒认为伏气温病发于少阴，发病初期不见三阳热象，系邪气留滞于阴分，常乘脏气虚弱之时窜入厥阴，即成险候。若肾阴亏虚则不能鼓邪外出，肝火盛则易于引邪入，设热热蒸郁而遗于少阴，陷于厥阴，则危候迭出，即难措手。本案由温邪伏于少阴，欲达不达，恰遇肝气挟发，多饮酸酢，故见小水不通者数日、足冷无汗、肢节痛强、脉细弱不鼓等，而耳聋神躁，时复昏倦，症见诸窍皆闭，而小便尤急，势恐内溃于阴，易生变幻。治疗上，柳宝诒认为邪之深伏而未化热者只宜温经托邪，大忌凉；邪之已动而化热者只宜清泄以养阴托邪。一诊中，患者但见小水不通者数日、足冷无汗、肢节痛强、脉细弱不鼓等症状为伏温初起，邪深伏少阴，而肾阳先馁，不能托邪化热，故邪机冰伏不出，姑与地黄、元参、西洋参等以养阴，附子、桂枝、淡豆豉温经以助阴托邪，佐黄芩、羚羊角、枳实、黄连等以导赤疏腑；二诊中，患者发作数日，而表热不扬，此前治疗与透邪导腑，小便畅行，足冷转温，然腰痛脊强，脉象沉细不数，里气似有通达之机而热象仍伏，尚未化热；气逆作呕，舌苔灰燥，神情昏倦模糊，时或痉掣为里伏之热已窜阳明厥阴之象。此时病证在已化未化之间则温经养阴，固当兼用。故于救阴托邪中参入泄热之品。

3 助阴托邪法的运用

柳宝诒在《温热逢源》中提出：“寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热。苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达。其最顺者，邪不留恋于阴，而径出于三阳，则见三阳经证”[5]65，认为伏气温病由少阴外达三阳，并且明确指出：“肾气不充，宜兼温托”[5]66，“阴气不足，不能托邪，当兼养阴”[5]66；“邪之深伏而未化热者论之，则只宜温托”[5]74，“邪之已动而化热者论之，则只宜清泄，何堪温燥”[5]74，因此，在伏气温病的治疗上，温邪化热已出三阳，而未尽之邪尚有伏于少阴而未化者，应兼以温托；或全数化热，而其热有半出于阳，半恋于阴者，应兼以养阴；舌红而不绛、舌苔白、脉沉细数,发热伴四肢欠温或神昏便泄等,可考虑应用温阳托邪；舌尖干绛、舌苔灰燥、神情昏倦模糊、气促神烦、时或痉掣等，则考虑清泄透邪。由此可见，临床运用温阳以助阴托邪治疗伏气温病时必须注意辨证，尤其注意将伏气温病与热深厥深相区别，用药时随证化裁。

柳宝诒在运用助阴托邪法时仿张仲景麻黄附子细辛汤意，在大剂养阴药物中佐以辛温宣散之品，以达到助阴托邪的作用。常用鲜地黄、石斛、西洋参、麦冬、玄参等药物以养阴，黄芩、大黄、鲜竹茹、羚羊角等药物以清泄，少佐桂枝、附子、麻黄、淡豆豉、薄荷等药物以温阳托邪。正如《温热逢源》中所谓：“惟温邪既动，必有热象外现；其甚者邪热蒙陷，已有痉厥之象。此时麻附细辛，断难遽进。然非此大力之药，则少阴之沉寒，安能鼓动”[5]73。柳宝诒在使用温阳药物助阴托邪时，常“以药制药”改善药性，如其习惯用鲜地黄与淡豆豉同打，病情轻者则用鲜地黄与薄荷同打；以附子汁拌地黄，姜汁拌炒枳实、炒黄连、竹茹，麻黄汁制淡豆豉等。

4 结语

现代研究发现，现代医学中的一些自身免疫性和慢性感染性疾病，如白血病、SLE、隐匿性肾炎、乙型肝炎等，以及很多慢性疑难杂症如乙脑、AIDS、SARS等，都与伏气温病有密切关系[8-9]。有学者研究发现，将助阴托邪法应用在肿瘤的综合治疗中，具有正向调节作用[10]。柳宝诒毕生致力于伏温学说的研究，其关于伏气温病的学术思想和论治思路，不仅有助于提高当今传染性和流行性疾病的防治水平，而且对于拓展临床慢性疑难性疾病的辨治思路也有重要指导意义[11]。助阴托邪法作为他首次提出的治疗伏气温病的方法，对后世研究伏气温病极具启发意义，是温病学养阴法不可或缺的方法之一。