浅谈冠心病药物治疗中中药药理学的临床应用

王姿了，李苗，职利琴

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安市第五医院名医工作室，陕西 西安 710000)

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指各种原因导致冠状动脉狭窄而引起心肌细胞缺血缺氧，心功能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病[1]。在2011年世界卫生组织的调查中显示冠心病的死亡率居世界第一，根据我国卫生和计划生育委员会统计年鉴2014报告，近十年来(2003—2013)我国居民冠心病死亡率也在快速增加[2]，所以研究冠心病治疗方法成为现代心血管疾病中的重要部分。

现代临床上冠心病的治疗方法主要有手术治疗和药物治疗两种，手术治疗适用于冠状动脉狭窄度超过75%以上，心肌细胞严重缺血缺氧，药物不能缓解，极易发生不稳定性心绞痛时，一般建议采取介入PCI手术，或者冠脉旁路移植手术，然而其手术费用是城镇居民可支配收入的2.2倍，是农民人均纯收入的7.4倍[2]，所以冠心病的手术治疗虽然效果良好，但是费用较高，并且术后仍存在继续狭窄的风险和一定的后遗症。中医药治疗冠心病可以有效的弥补此空缺，从治病求本，整体观入手，治疗引起狭窄的根本原因，可为更多人群接受。

1 冠心病的药物治疗

冠心病的临床药物治疗可分为西药治疗和中药治疗两种。西药作为现代冠心病的常规治疗手段，常用抗心肌缺血、抗栓调脂药等对症支持治疗。中医临床治疗冠心病则是辨证论治、随症加减而来的，传统的观念认为“阳微阴弦”是冠心病的核心病机[3]，病属本虚标实，虚实夹杂，“痰瘀滞虚”病理过程贯穿冠心病的病理变化的全程[4]，所以其基本的治法是不变的，如益气活血、化痰通络等。这两种药物治疗方式在现代社会中西医结合的大环境下，临床中最常见到是中西医结合的治疗方法。有大量数据研究证明,中药方剂与西药合用治疗冠心病心绞痛，效果要明显好于单独使用西药治疗[5-7]，表明用中西医结合疗法治疗冠心病的效果显著，可降低患者心绞痛发作的频率，缩短其心绞痛持续的时间[8-10]。

冠心病只是人类众多疾病中的一种，而所有疾病的治疗均离不开药物，但化学药物作用机制单一，不良反应情况越来越多，中医药的研究逐渐受到世界各国研究学者的关注[11]。中医药作为中国的传统医学，其研究在中国具有坚实的基础，而中药的药理作用与西药相比，作用机制复杂，在中医理论研究的指导下，中药药理学的发展是中医现代化进程中必不可少的部分。相信随着中药药理学的发展，其会为中医治疗冠心病的临床应用提供更多的理论依据，更好的发挥中医中药对冠心病的治疗优势。

2 中药药理学成果在冠心病治疗中的应用

2.1 单味药的新药理作用

从冠心病在社会中产生的严重影响来看，人们迫切的需要各种新的药物来有效的防治冠心病。而中药药理学在单味药理研究过程中，发现了许多单味药在心血管方面的新的药理机制和作用。葛根经过化学提取研究表明其主要的药理成分是葛根素和葛根总黄酮，对心血管方面的药理机制为,拮抗垂体后叶素，明显扩张冠状血管，降低血管阻力改善心肌缺血，使心肌血流量重新分布,缓解心绞痛的作用等[12]。其在临床中主要作用为：血管舒张、心脏保护、抗炎、缓解疼痛和减弱胰岛素抵抗等[13]。而葛根素注射液在临床上主要应用于辅助治疗缺血性脑血管病、冠心病、心绞痛、糖尿病及突发性耳聋等[14-15]。丹参在水溶中的主要有效成分为丹参素和丹酚酸两种，其中丹酚酸在心血管方面主要作用为减轻血管内皮损伤，改善缺血所致的心肌细胞损伤，抑制心肌肥厚，抗动脉粥样硬化，抑制血小板聚集和抗血栓形成等，有研究证明丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗冠心病疗效显著,不良反应少[16]。丹参素在心血管方而的主要作用有抗动脉粥样硬化、保护心肌细胞和血管内皮以及防止血栓形成等，其机制为丹参素可以抑制病理状态下心肌脂肪酸的氧化，从而优化病理状态下的心肌能量代谢，并且可以通过抑制炎症、对抗自由基从而保护心肌细胞和血管平滑肌细胞[17-18]。这些是中药单味药研究应用于冠心病治疗的代表，临床上还有好多单味药，例如降香、刺五加、川芎、黄芪、山楂、檀香、甘松等药物对心血管的治疗作用均已被开发，暗示了中药在治疗冠心病方面有着更重要的作用[19]，使得中医药在冠心病治疗中应用更为广泛。

2.2 复方药理学的研究

若说单味药的药理研究是中药药理学的奠基，那随之而来的复方药理研究便可说是中药药理学的必行之路，因为复方是中医治病用药的主要形式。冠心病作为现当代的疑难杂症之一，中医用药遵循中医理论辨证论治，随症加减。而作为已绵延千年的医学，从古到今治疗冠心病的名方不乏少数，且这些经方的临床效果是非常显著的，因此研究复方是中药药理学的必行之路。中药复方的研究从一开始，便引起了国家的高度重视，我国的复方研究大概内容有：传统古方研究、现代经验方研究和复方配伍关系研究，其中在冠心病方面研究较多的是四物汤、瓜蒌薤白汤、血府逐瘀汤、丹参饮等治疗药物组成简单的方剂，因药味少，临床应用广泛，干扰因素可控，便于研究。复方研究需从药物之间的配伍关系、药物在体外的反应过程、药物在体内的反应过程和代谢过程等方面进行研究，从此可以看出中药的复方研究是在单味药研究的基础上进行到药物的配伍关系、有效成分的体内化学反应等，而复方药物的多向性、多层面和多靶点作用得到了多方面的共识,其某一组分的微效性也需加以证实[20]。总之，其涉及的学科较为广泛，况且中医的部分病理模型较难建立，所以需先从药物配伍简单、病症模型较易建立的方剂研究开始，再一步一步的向复杂的方剂前进。期间还产生了采用多学科领域联合研究的网络药理学、血清药理学，为复方药理学研究提供新思路方法[21]。

综上，我国中药复方药理学的研究虽尚处于探索阶段，但是目前将中医理论与现代药学理论结合起来，动物实验与临床药理研究结合起来，可以更好地揭示中药复方药理作用的原理，这将是中药复方药理学未来的研究方向[22]。

2.3 不同中药剂型在冠心病治疗中的应用

随着中药药理学的研究发展，许多中药的药理机制逐渐明确，结合中药制剂学的研究，让中药剂型百般变化，现代临床中可见的中药针剂、滴丸、颗粒剂、油剂等等，此种改变让中药在冠心病的临床治疗中更加融入人们的生活，更加符合现代社会的需求。冠心病的临床治疗，大概可以分为急性发作期的治疗和病情稳定期的治疗。而长久以来，中医药在冠心病心绞痛急救方面一直未发挥其作用，但改变剂型后，让临床急救中有了更多的选择空间。例如临床常用药“麝香通心滴丸”，在冠心病心绞痛发作时，舌下含服可以让其更快的发挥芳香开窍急救的功效，更快的缓解心绞痛的发作，对不能服用硝酸甘油的人群来说，是一个更好的选择。黄汉超老师在临床抢救心源性休克患者时，发现使用黄芪针剂联合去甲肾上腺素比单纯用去甲肾上腺素更能有效地提升血压，患者神志恢复情况也会有改善，其效果比回阳救逆的代表药参附汤还要好[23]。这些均说明了，中药剂型的改变让中药在治疗冠心病的临床应用中更加普遍。

任何事情均有双面性，中药剂型的改变增加了其疗效性，也增加了其风险性，例：中药针剂具有起效快、疗效确切的特点，但由于直接静脉用药绕开了首关消除，提高了疗效的同时也增加了药物的风险性，随着中药针剂应用的增多，相关的不良反应报道也随之增多[24]。这在中药药理学还未完全研究成熟的状态下，还未能全面的进行解释，但不能否定它在临床应用中的疗效。总而言之，中医在临床剂型上的改变增加了中药在冠心病治疗中的应用范畴，扩展了中医临床的治疗方法，为中医走向现代化做出了一份贡献，为中医药临床治疗提供了新思路新方法，但其增加的风险说明了中药在未来还有很长的道路。

2.4 复方制剂的发展

中医古籍中没有“冠心病”的病名，从病因病机病症等诸多方面考察，与冠心病相对应的病症病名最为贴切的当属“胸痹心痛”，对于胸痹心痛的最早认识可追溯到《黄帝内经》中，而最明确的记载当属《金匮要略》中《胸痹心痛短气病脉证治》的专篇论述，距今已有1800多年。在这期间的临床探索中，古代先贤在治疗胸痹心痛病时创建了许多著名的方药，至今都在临床上被应用被证明，其疗效也被人们普遍承认。虽说中药药理学在复方的研究中还存在诸多问题，无法解释其复方在人体中的药理机制，但可以结合中药制剂学，发展中药的复方制剂，通过正交设计、均匀设计、星点设计-效应面法等方法对中药复方制剂工艺进行设计与优化，采用有效成分提取率、转移率、出膏率等多指标优选工艺参数[25]。确保尊重传统的基础上，运用现代科学技术，进行工艺的创新，优化工艺参数，合理设计工艺，将工艺与装备融合，保证质量稳定均一[26]。杨明等[27]提出了基于传统释药思想的中药复方制剂工艺开发原则，为经典名方制剂研究开发提供了参考和借鉴。确保经典名方的复方制剂有效性及安全性。现代临床上在冠心病方面常应用的复方制剂有：复方丹参滴丸、麝香通心滴丸、血府逐瘀颗粒、稳心颗粒等药物，其临床效果也是有目共睹的。这些药物使中医药在临床应用中有了更广泛的价值空间，为更好的推广继承中医药奠定了基础。

3 总结与展望

中药药理学是在现代药理学的基础上来研究中药的一门交叉性学科，它是现代药理学与中药学之间的桥梁科学。主要内涵是借助现代医学技术来研究中药在人体内的相互作用和作用机制，主要目的是借助中药将中医推向世界，让人们了解中医理论和应用中药知识，它是现代中西医结合的产物。以现代药理学的研究方法大致可分为中药的药效学、药代动力学、中药毒理学等[28]。从中药学的角度可分为单味药的研究和复方中药的研究。它以中医理论作为研究基础，结合西医的研究方法[29]，虽不完全成熟，但在现代临床、现代中药研究、中医现代化等的进程中仍是必不可少的存在。中医药虽然在认识冠心病和治疗冠心病中有着很丰富的经验，但中医中药在冠心病临床的治疗手段实在有限，中药药理学可以很好的弥补此空缺。中药药理学运用中医的理论将中药结合现代工艺做出针剂、滴丸、油剂等多种剂型种类，运用于临床，扩大了中医药在现代临床中的运用的范围，赋予了中药及中药复方理论以新的内涵,使之更好地指导临床用药,并不断创制新方、开发新制剂,这是中医药学发展的要求,也是中西医结合尤其是基础理论结合的突破口[30]，将为人类健康发展带来更大的益处。中药药理学的研究，是中西医结合的一个方向，尤其是在冠心病治疗上更是如此，在中医辨证的基础上，结合现代检验及中药药理学，这样的治疗才是真正的治病求本、起到事半功倍的效果。

总而言之，中药药理学的成果扩展了中医药治疗冠心病的治疗手段，明确了部分中医药治疗冠心病的机制，也证实了中医药治疗冠心病的疗效。这证明了中药药理学的发展有着巨大的潜力，虽然其存在的问题也不容忽视，但科学的发展就是解决问题，发现问题的过程，这是中药药理学这门学科发展的必然过程。