牛阳教授运用乌贝芨甘散加减方治疗胃溃疡临证经验

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1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室，宁夏 银川 750004

胃溃疡[1]是临床常见病、多发病，多发于青壮年。该病属于中医“胃脘痛、胃痈、吞酸”等范畴，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证的病症，病位在胃脘。临床上多见寒热错杂，虚实夹杂证，病情较为复杂。该病常与气滞、血瘀、热(火)等多种病理因素相互作用，与肝、脾密切相关[2]。西医学认为胃溃疡是指机体受到持续的伤害性刺激导致胃黏膜发生急性损伤, 主要发生在贲门至幽门之间的消化性溃疡。对于胃溃疡的治疗现代医学主要采用抗胃酸、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌(Hp)感染治疗等,但不良反应明显，复发率高[3]。中医药治疗胃溃疡的优势显著,能够降低复发率和不良反应, 且价格低廉。牛阳教授从事临床教学及科研工作多年, 善化裁经方,临床辨证用药时重视顾护脾胃及情志的调畅,对胃溃疡的治疗有独到的见解，疗效显著。笔者有幸跟随牛阳教授学习, 受益匪浅，现将其治疗胃溃疡的经验总结如下。

1 病因病机

现代医学认为胃溃疡病程周期长、病情危急、复发性强，其发生与多种因素有关，比如胃酸分泌过多、Hp感染和胃黏膜保护作用减弱等因素关系密切[4]。由于胃溃疡属于慢性胃痛，起病缓慢,病程往往都较长,其病位更深，缠绵难愈，常伤及胃黏膜、黏膜肌层, 甚或穿孔。中医认为胃痛的发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、脾胃虚弱等，导致胃气郁滞，和降失司不通则痛。 外感属于发病诱因,而内伤七情、饮食劳倦则是胃疡病最直接原因，其中六淫外邪仅为诱发因素，非本病的关键，其更多的是作为“伏邪”潜伏体内, 即“正气内存, 邪不可干”,当人体正气下降时, 则与外侵之邪相互牵引致病, 即“同气相求也”。中医认为脾胃虚损是胃溃疡的重要病机, 其中还包括肝郁气滞、痰湿阻络、瘀血阻络、肝胃郁热等进一步促进了胃溃疡的发生[5-6]。

人体以气血为本，脾胃为气血生化之源，是后天之本。胃为阳土，主受纳，腐熟水谷，为五脏六腑之大源，性喜润而恶燥，其气以和将为顺，化生精微之气濡养全身，以维持正常的生理活动。脾与胃同居中焦，互为表里，共主升降，故脾病常涉及于胃，胃病亦可及脾。若禀赋不足，后天失调，或饱饥失常，劳倦过度，以及久病正虚，均可损伤脾气，致其运化失司，气机阻滞而为胃痛。若外邪伤中，饮食伤胃，郁怒伤肝，致胃气郁滞，胃失和降，则生胃痛，此所谓不通则痛。若中阳不足，或胃阴受损，即胃之阴阳失调，则会影响整个机体代谢，其机能活动趋于低下。古人云：“有胃气则生，无胃气则死，”胃络失养，此所谓不荣则痛。肝之与胃，木土相克，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾伤胃，致气机阻滞，不通则痛。《诸病源候论》曰:“胃痛, 邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚, 以木性暴, 且正克也……”。认为情志不畅, 肝疏泄失职, 气机郁久或用阳太多, 化火乘胃, 灼伤胃膜。病损日久, “久病入络”，热盛肉腐, 发为溃疡, 疼痛不适。同时思虑日久, 暗耗营血, 心火失于涵养, 心火独亢, 与血相合, 血热沸腾, 母病及子, 胃络灼伤, 热毒外泄即化为痈疡[7]。据此其发病病机当属“不通则痛”,“不荣则痛”。即肝气久郁，即可化火伤阴，又可致血运不畅，瘀血内结。牛阳教授认为, 随着人们的生活水平的日益提高, 饮食不节成为胃溃疡致病的首要因素。饥饱失常或嗜食肥甘厚腻则易损伤脾胃,致使胃气失和,不通则痛；或嗜好寒凉, 则伤脾碍胃, 生寒湿或湿热。正如《医学正传·胃脘痛》中所言:“初致病之由, 多因纵恣口腹, 喜好辛酸, 恣饮热酒煎爝, 复餐寒凉生冷, 朝伤暮损, 日积月深……故胃脘疼痛。”所以保护脾胃是治疗胃溃疡的最根本原则。

2 辨证论治及组方特色

牛阳教授认为胃溃疡总体病理为本虚标实,其中脾胃虚弱为本,气滞、血瘀、痰火等所致的溃疡为标，而胃络瘀阻则是胃溃疡的发病的关键。患者自觉感受胃脘部刺痛,痛处固定,以夜间为甚,舌质紫暗,甚者在出血之后疼痛可缓解等症状反映了胃络瘀阻是胃溃疡的重要病理特征,因此活血止痛、保护胃黏膜是中医药治疗胃溃疡复发的根本方法。牛阳教授治疗胃溃疡病主要从肝脾脏腑辨证论治，进行复方加减。中医认为胃溃疡属于“内疡”的范畴, 内服之药散易吸附于胃肠粘膜表面, 直接发挥药效。要注重生肌敛疮,制酸止痛。其次，治疗胃溃疡病要重视健脾和胃为本，疏肝理气，更要益气祛湿，此所谓标本兼治。当急则治其标, 及时止痛、对收敛溃疡有重要意义。其中选用乌贝芨甘散治疗其标证，该方具有生肌敛疮、制酸止痛之功效，可消体内之溃疡,疗效显著[8]。据《中药文献研究摘要》记载及袁家玑的用药经验[9]：该方善于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡病(肝胃不和)、胃脘痛、泛酸、呕吐、黑便、呕血等证。方中乌贼骨咸涩,归脾肾经,制酸止痛、收敛止血、生肌敛疮，为君药。浙贝母苦寒清火，制酸止痛、化痰散结，以加强君药制酸止痛止血之力，为臣药。白芨收敛止血、消肿生肌；芍药、甘草酸甘化阴、柔肝缓急止痛；合而具柔肝和胃、调气活血之功。黄连清热燥湿；川楝肉、延胡索、佛手、广木香行气活血止痛,砂仁理气健脾。合而具柔肝和胃、调气活血之功。为散,便于常服,缓攻徐图,促进溃疡愈合,以期根治。牛阳教授取乌贼骨、 浙贝母、白芨和生甘草四味药敛疮治其溃疡，并在生肌敛疮的基础上又根据临床辨证论治其本证。对于常见的“肝胃气滞证”所致的溃疡治疗宜疏肝和胃、理气止痛，可选用柴胡疏肝散加减[10]；“脾虚湿盛证”所致的溃疡治疗宜健脾益气祛湿[11]，可选用平胃散加减；”脾胃虚弱”所致的溃疡治疗宜健脾和胃，可选用参苓白术散加减。

3 治疗原则及经典病案

中医治疗胃溃疡主要以理气和胃止痛为主要原则。牛阳教授认为胃溃疡的发生及复发,脾胃虚弱是其根本原因,瘀血阻络是其复发的中心病理环节。首先中药治疗之前必须进行辨证分析，找病因抓主证。对于气滞所致的胃痛首先要疏肝理气，对于脾胃虚弱虚湿盛导致的胃痛要健脾和胃祛湿，再加以生肌敛疮法治疗体内之疮疡之标。

3.1 治胃溃疡要重视舒肝理气 胃溃疡的病位在胃脘，然而胃的正常功能活动，有赖于肝气的疏泄与肝血调节相配合。胃为中土，是水谷之海，又为多气多血之腑，如有七情所伤，肝先受害，而后病胃，所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”，醒胃必然制肝。气行血则行，气止血则凝，益气活血也是治疗胃溃疡的关键。尤其肝主气又为刚脏，常乘土虚犯胃，气郁日久化火，伤及血络，而致血瘀，甚则出血。症见胃脘胀痛，胁肋闷胀，痛无定处，因情绪压力而诱发。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发, 民病胃脘当心而痛”, 指的是肝气犯胃、肝胃不和之故;对于这种“肝胃气滞证”临床较为多见，治疗宜疏肝和胃、理气止痛。

病案1:患者男,40岁,2019年5月21日初诊。胃脘部胀痛伴呃逆，加重6个月。患者自述半年前无明显诱因出现胃脘部胀满呃逆，两肋部胀满，偶有胃脘部疼痛，口中黏腻，纳食可，睡眠调，二便正常，舌质暗红，苔白腻略黄，脉弦滑。就诊于宁夏医科大学心血管医院行胃镜：反流性食管炎A级，非萎缩性胃炎，十二指肠炎，且检测出HP阳性。西医诊断:胃溃疡。中医诊断:胃痛, 证属肝郁气滞，脾虚湿盛。治法：疏肝解郁化湿。柴胡舒肝散合乌贝芨甘散加减：陈皮15 g,厚朴12 g，醋柴胡15 g,当归15 g,枳壳10 g，生白芍15 g,苍术12 g,炒白术15 g,黄芩10 g,茯苓20 g，藿香15 g,佩兰12 g,乌贼骨20 g,白芨12 g,浙贝母15 g,生甘草6 g。7剂,水煎,早晚温服, 1剂/d。2019年6月17日二诊：服药后胃部胀痛，呃逆减轻，两肋部胀满减轻，口中黏腻，饮食可，大便溏，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。处方加减：醋柴胡12 g,枳实12 g,白芍15 g,当归15 g,茯苓20 g,炒白术12 g,杏仁10 g,生薏仁30 g,白蔻仁15 g,黄芩10 g，莱菔子12 g,陈皮12 g,厚朴10 g,法半夏12 g,生甘草6 g。7剂,三诊：家属代诉病情，月余诸症明显改善，继服用上方。

按：本案患者胃痛伴呃逆，且两肋胀满疼痛，脉弦滑，证属肝郁气滞，故一诊牛阳教授以柴胡舒肝散合乌贝芨甘散加减。其中柴胡舒肝散疏肝解郁，而乌贝芨甘散用于溃疡处的生肌敛疮，制酸止痛。辅以茯苓、炒白术、薏苡仁、白蔻仁健脾祛湿,厚朴、莱菔子等理气除胀,共奏理气除湿之效。二诊患者口中黏腻，苔白腻，大便溏等湿象明显，故二诊调整原方以祛湿药为主。牛阳教授在临床用药时, 注重调理肝气,同时注重祛湿,气血兼顾,疏通气机。用药辛而不燥,标本兼顾,既达到理气消胀的效果,又无化燥伤阴之虞。

3.2 治胃溃疡要健脾益气祛湿 在治溃疡病时,同时要重视脾胃的顾护,“胃主纳谷，脾主运化，一脏一腑，升降交错，润燥相济，化纳相助，以协同完成转输生化气血之功”。脾胃之间相互影响。若脾胃虚弱，纳运无权，胃失通降，无力腐熟水谷，则脘腹痞闷，纳谷呆滞,使胃之功能下降，脾虚湿盛，促使溃疡发生和加剧。此型多见过劳、受凉或思虑过度而伤及中气。

病案2:患者女，52岁，2019年5月7日初诊。胃脘部疼痛10年余，加重1月。患者自述10年前无明显诱因出现胃脘胀痛，局部烧灼感，反酸嗳气。就诊于宁医大总院行胃镜示：慢性萎缩性胃窦炎，十二指肠球炎，给予口服西药及中成药后有所缓解，1个月前无明显诱因出现胃脘部胀痛，反酸，呃逆。餐后有烧心感近1个月上述症状加重，口黏，心烦，食后胃脘部胀痛感加重，胸肋部胀满，眼睛干涩，乏力倦怠，腰困怕冷，大便不畅粘马桶，小便正常，平日头晕耳鸣。晨起偶有眼睛浮肿，舌红苔白腻，有齿痕，脉沉弦滑。西医诊断:胃溃疡。中医诊断:胃痛, 证属脾虚湿阻。治法:健脾化湿。平胃散合乌贝芨甘散加减:苍术12 g,炒白术15 g,陈皮15 g,厚朴12 g，莱菔子12 g，木香12 g,杏仁12 g,茯苓20 g,黄芪6 g，连翘10 g,香附12 g,郁金12 g,乌贼骨15 g,浙贝母15 g,白芨15 g,生甘草6 g。7剂,水煎,早晚温服, 1剂/d。2019年5月19日二诊：胃脘部胀痛减轻，但仍有胃脘部烧心，稍有腹泻便溏，舌体胖，舌质淡红，脉沉滑。嘱继续服用上方, 加焦山楂12 g,木香15 g，莱菔子12 g，砂仁(后下)15 g。7剂,水煎,早晚温服, 1剂/d。三诊：连服1周,饮食正常,二便通畅,胃脘已无任何不适。

按：本例患者通过望闻问切，四诊合参，其既有湿阻一面,亦有脾虚一面。“湿困中洲,其责在脾”,故一诊牛阳教授以平胃散合乌贝芨甘散加减,其中平胃散健脾和胃祛湿，而乌贝芨甘散用于溃疡处的生肌敛疮，制酸止痛。辅以炒白术,补脾止泻,茯苓利水渗湿,健脾宁心，其余各药共奏健脾益气健脾祛湿之效。二诊患者胃脘部疼痛病证虽见好转,但患者腹泻便溏,为脾虚湿阻之象,故继以原方,辅以焦山楂、莱菔子健脾消食；木香行气止痛；砂仁健脾止泻。标本兼,以期巩固疗效。

病案3:患者女，40岁，2019年7月2日初诊，胃痛伴消化不良3个月。患者自述3个月前无明显诱因出现消化不良，便溏，大便不成型。平素怕冷，稍有胃胀，食欲尚可，无反酸乏力，气短明显，舌暗体胖，口干，大便时干时稀。就诊于宁医大总院行胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：胃溃疡。中医诊断：胃痛，证属脾胃虚寒。治法：温胃散寒。参苓白术散合乌贝芨甘散加减：党参12 g,茯苓20 g,炒白术15 g,炒扁豆12 g,肉桂10 g,炒山药20 g,陈皮12 g,厚朴10 g,细辛3 g,当归15 g,干姜10 g，乌贼骨15 g,白芨12 g,浙贝母15 g,生甘草6 g。7剂,水煎,早晚温服, 1剂/d。2019年7月9日二诊：服药后自觉食道隐痛，偶有胃脘部胀满，乏力，口干，纳差，失眠不佳，大便黏腻，小便正常。舌质暗红，苔白腻，脉沉滑，嘱继续服用上方，加高良姜15 g,焦三仙各10 g，7剂。三诊：患者食道隐痛症状明显改善，胃脘部疼痛嘱服继续服用上方。

按：患者平素怕冷，消化不良，便溏，大便不成型，舌体胖等，证属脾胃虚寒，给予参苓白术散加减补养脾胃，辅以肉豆蔻，干姜温胃散寒。又用炒山药20 g,陈皮12 g,厚朴10 g共奏健脾祛湿，温胃散寒之效。再予乌贝芨甘散敛胃表面溃疡之疮。二诊继用该方，加入高良姜可加强温胃之功，加入焦三仙可加强健脾消食，总方起到标本兼治之效。

4 小结

胃溃疡是消化科常见疾病,历代医家都有其独到的治疗思路，牛阳教授根据多年的临床经验认为，治疗胃溃疡要重视生肌敛疮以及对脾胃保护两方面，然后加以辨病论治立法方药，这样不仅抓住疾病的本源，在治本的同时也注重消体内之溃疡，体现了标本兼治，消补兼施的治疗原则。对于虚实夹杂的病症，要辨其虚实，如邪实以祛邪为主，如正虚需扶正，如虚实夹杂治疗要虚实兼顾。胃以通为补，通则不痛，体现了胃为通为补的治疗原则。而使用辛香理气之品时，应中病即止，不易量太多太过，以免耗伤精气。总的来说,主要通过中药调动机体自身的抗病祛邪、使其恢复除旧布新的能力。