朱启勇教授治疗肺纤维化经验探析

肖庆龄 谌晓莉 孙航成 张业清 苏克雷 唐 铖 朱启勇

江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028

肺纤维化是各种不同病因肺间质疾病的共同病理结局，它是一种具有破坏性和不可逆性的弥漫性肺间质性疾病，病理基础是慢性肺间质性炎症、肺成纤维细胞的活化增殖、细胞外基质过度沉积及组织结构改变导致的肺功能受损和呼吸衰竭[1-2]。其致病原因复杂，总体分为特发性肺纤维化和继发性肺纤维化两种。目前研究认为，继发性肺纤维化致病原因包括吸入各种粉尘、有毒气体、环境污染物以及遗传因素等，还可以继发于呼吸系统疾病、免疫系统疾病以及过量使用某些药物如化疗药物等[3]。因此慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、间质性肺炎、放射性肺炎、风湿免疫系统肺损害等均可以导致肺纤维化。本病较为常见，以活动后呼吸困难、伴有逐渐加重，干咳、喘憋为主要特征，往往因为反复感染导致病情进行性加重，目前在急性发作期西医一般除使用糖皮质激素外尚无更有效治疗手段，其他对肺纤维化的治疗包括乙酰半胱氨酸、二甲双胍等抗炎、抗纤维化以及免疫抑制剂等，但是这些治疗疗效不佳[4]，且长期服用可能容易引发明显不良反应。美国食品药品监督管理局已经批准两种药物吡非尼酮和尼达尼布用于肺纤维化治疗[5]，虽然这两种药物有利于改善患者的肺功能，缓解疾病症状，但并不能显著提高患者的生存率[6-7]。因此肺纤维化治疗起来非常棘手，而且复迁延加重，预后较差，为肺系疾病中的疑难重症。

朱启勇教授是第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，他出生于中医世家，自幼接受中医的熏陶，后来又系统学习现代医学理论，因此中西医理论精湛，学验俱丰，真正做到了中西医结合。他主张辨病与辨证相结合，从医40余年来，在肺纤维化临证中积累了丰富的经验。现举验案如下，以供同道参考。

1 病机新释

根据肺纤维化出现的干咳、气急、喘息、动则加重、少痰、胸闷等主要症状表现，多数医家将其归于“肺痿”“肺痹”等病症范畴[8]，并认为“肺痿”作为中医病名诊断更合适。中医对肺纤维化早有研究，“肺痿”首见于《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气证治》篇，从临床表现和预后方面来看，“肺痿”无疑更符合肺纤维化的临床特征。中医认为，肺为“华盖”，五行属金，称为清虚之脏，生理功能主要是：主呼吸之气，升清降浊，宣发卫气肃降糟粕。肾为先天之本，主纳气，为气之根，司摄纳。《素问》曰 ：“人欲实肺者，重在息气也”。正常呼吸功能在于肺的肃降与肾的收纳。肾在下焦发挥摄纳作用，肾气充足，肺得滋润，气道通畅，呼吸均匀。林珮琴曰：“肾为气之根，肺为气之主，肾主纳气，肺主出气，阴阳相交，呼吸乃和。”若肾气亏虚，不能纳气，则呼多吸少，吸气困难。目前多数医家将肺纤维化病变位于肺、肾，病变有虚、实、痰、瘀等[9-10]。

中医在治疗肺纤维化方面具有独特的优势。中医治疗思路与现代医学不同，中医把肺纤维化发生看成是致病因素作用于人体以后，导致脏腑经络、气血阴阳之间的动态平衡遭到破坏而形成，治疗也应该从恢复机体的动态平衡入手，方法和目的不是在于消灭致病因素，而是通过激发人体自身抗病能力和康复能力，以补虚祛邪，恢复正常脏腑功能而达到治病的目的[11]。朱启勇教授认为本病病理属性为本虚标实，病机为阴虚血瘀。“肺痿”言肺之萎弱不用，肺阴亏虚，久则气血不充，络虚不荣，气血运行不畅，气不帅血、行津，血停则成瘀，终致阴虚血瘀。肺阴亏虚，肺失所养，肺气上逆，故见干咳、少痰、气喘、胸闷，咽干咽痒。血脉瘀阻，故见舌质红苔有紫气，脉细涩。结合多年的临床经验朱启勇教授认为，肺纤维化以阴虚血瘀为主要特点，因此在活血化瘀同时，也需滋补肺阴。因此在临证实践中，常在使用“沙参”“麦冬”“百合”“石斛”等滋阴药物的基础上联合活血药物“丹参”、“赤芍”、“桃仁”、“水蛭”以标本兼治，两者相辅相成，共同作用，往往比单纯的活血或养阴，临床疗效更佳。同时，本病常累及咽喉，《重楼玉钥》云：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也”，咽喉反复干、痒，与肺疾交错，更使得本病迁延难愈，因此临证常配伍清利咽喉药物如“青果”“玉蝴蝶”。综上，朱教授认为肺痿病机总属阴虚血瘀，当以活血化瘀、养阴利咽贯穿整个治疗。

2 验案举例

患者刘某，女，68岁，初诊2017年3月1日，“反复干咳胸闷气憋6年”就诊，在南京市鼓楼医院作胸部CT等确诊为“特发性肺纤维化”。刻下患者胸闷气憋，刺激性咳嗽，咽干咽痒，口干，胸闷气喘以活动后为主，血氧饱和度90%左右，舌质淡红苔薄有紫气，脉细涩。

处方：丹参30 g，赤芍15 g，桃仁6 g，水蛭6 g，南沙参12 g，北沙参12 g，天冬12 g，麦冬12 g，藏青果10 g，木蝴蝶3 g，蝉蜕6 g，紫苑10 g，款冬花10 g，生甘草3 g。14剂，水煎服分2次服用。

3月15日二诊，咳嗽症状明显好转，咽干咽痒胸闷气憋亦有改善，活动能力明显增强，舌质淡苔光，有紫气，脉细涩。“效不作大更弦”，原方减去紫苑、款冬花，加百合10 g，石斛10 g。14剂，水煎服分2次服用。

3月29日三诊，诸症均缓，舌质红苔薄白，脉细，继续上方活血滋阴治疗。随访1年，患者长期服用该方。未使用糖皮质激素，伴有感染时，则加用抗生素口服治疗。患者症状长期平稳，症状改善，咳嗽减少，胸闷气喘好转，带病延年，肺部听诊基本同前。

按语：患者干咳胸闷气憋，咽干咽痒，舌质淡红苔薄有紫气，脉细数。肺痿主要涉及肺、肾，久病气血不通，血瘀脉阻，累积咽喉出现咽干咽痒，因此辨证属于阴虚血瘀，治拟活血化瘀、养阴利咽。该患者二诊治疗后胸闷咳嗽气憋好转，但是舌质红，光苔，阴虚进一步加重，故在二诊中加百合、石斛加强滋阴作用。三诊胸闷气憋，咽干咽痒均缓解，继续予以活血滋阴治疗。朱教授在临床中自拟肺纤方治疗肺间质纤维化，以丹参、麦冬、水蛭、赤芍等为主组方，用此方治疗肺纤维化，在动脉血气、肺功能、中医证候积分等方面改善率明显优于常规治疗。方中丹参具有活血调经、祛瘀止痛的作用，一味丹参功同四物，有研究表明丹参水煎液可以有效抑制肺纤维化小鼠的肺指数以及肺组织中转化生长因子的升高，从而抑制肺纤维化[12]。水蛭具有良好的破血祛瘀作用，张锡纯有谓“凡破血药多伤正气，惟水蛭味咸，专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形。”[8]盛丽等报道水蛭可减轻肺组织胶原含量，降低肺纤维化的程度[13]。麦冬具有养肺阴、清肺热的作用，适用于阴虚肺燥之干咳痰少、鼻燥咽干、咽痛音哑等，《本草汇言》：“清心润肺之药，主肺热肺燥，咳声连发，肺萎叶焦，短气虚喘，火伏肺中…”。麦冬中提取的麦冬多糖能提高机体的免疫功能[14]。赤芍味苦微寒，凉血活血、行瘀止痛，水蛭味咸苦、破血消积，二者辅佐丹参活血化瘀；配伍青果、木蝴蝶清利咽喉、化痰止咳。诸药合用，共凑活血化瘀、养阴利咽之功。

肺纤维化患者病程长，即使到纤维化终末期，中医药治疗虽然不能逆转纤维化，但是可以改善症状，延缓纤维化病情进一步进展方面有一定作用，这也是中医药治疗的优势所在。