名老中医诊治心悸荟萃

曹 玉 王立玉 金 燕 毛艺霖 刘睿斯 沈 雁

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科，上海 200437

心悸是指心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病证。临床多呈阵发性，多由劳累过度或情绪不宁而诱发，常伴胸闷、气短等症[1]。包括现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病、病毒性心肌炎、甲亢、植物神经功能紊乱等多种因素引起的心律失常。西药治疗心悸不良作用较大、较多,且疗程长,停药后易复发，而中医药治疗心悸疗效好，且不良反应较小。《伤寒杂病论》首载“心悸”,书中又有“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等名称。对于心悸的病因病机，历代医家看法不尽相同，大致可概括为本病以本虚标实为主，以气血阴阳亏虚为本，以痰浊、水饮、瘀血等病理产物为标，病理产物之间可相互化生；标本之间互为因果，而成虚实夹杂的病证。心悸主要病位在心，涉及脾、肾、肺、肝等。现将当代部分名老中医对心悸的认识及特色辨治经验介绍如下,以飨同道。

1 祛邪治心悸

1.1 从痰瘀论治 朱丹溪指出:“属血虚有痰。有虑便动,属虚。时作时止者,痰因火动。瘦人多是血少,肥人只是痰多……有痰者用痰药。”王清任、唐容川提出“因瘀致悸”，王清任提到:“心跳心忙,用归脾安神等方不效,用此方百发百中”，此方乃血府逐瘀汤。林钟香教授[2]认为，对于顽固性心律失常,重要的致病因素是痰饮及瘀血,关键病机是痰瘀阻络，其强调痰瘀并治，痰化瘀散,则气血安和,五脏通畅,心悸自止。颜德馨[3]倡导“气血失衡”致心悸的理论，颜老擅用祛瘀法分期论治，早期多属气滞血凝而致悸，取逍遥散合血府逐瘀汤加减。中期则多发展为痰瘀交阻型,化瘀用血府逐瘀汤、桃红四物汤、四物安神汤等加减，化痰用二陈汤、温胆汤、涤痰汤等加减。后期则多为虚中夹瘀，属气虚血瘀者，多以血府逐瘀汤和生脉饮加减；属心阳不振、瘀血阻滞者，取参附汤合补阳还五汤加减。末期证属气血不足、运行不畅者,以丹参饮合归脾汤化裁；若证属阴虚血瘀者,以丹参饮合天王补心丹化裁。

1.2 从水饮论治 《伤寒论》记载:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”；“若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸……苓桂术甘汤主之”；《金匮要略》论述:“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮”；“……水停心下，甚者则悸,微者短气”。徐灵胎主张中焦阳虚水泛是苓桂术甘汤的主要病机。现代著名伤寒大家胡希恕教授[4]认为头晕、心跳、小便不利是苓桂术甘汤的方证。何庆勇教授[5]认为凡是符合“动则心悸,动则头晕”方证者,心律失常可用苓桂术甘汤,并多有效验，并指出力求原方原量,遵循仲圣原方药物配比及重用茯苓30～60 g。

2 补虚治心悸

2.1 从阴阳虚损论治 治疗心悸首先必须辨识其属于阳虚、阴虚,抑或阴阳两虚,辨证论治方可中的。张仲景对心悸的辨证论治有许多论述,如心阳虚:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”；“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。如心阴阳两虚者：“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”岳美中[6]认为,脉结代是由于气血衰微、病邪阻滞,心脏无力搏动血脉所致，并认为心动悸乃营血亏虚,心失所养,心神不宁所致。曹洪欣[7]认为，心悸的重要病机乃“心阳不足”，并指出心阳不足,气血运行失畅,痰浊、瘀血、水湿、气滞等是本病形成的基本，治疗应“重在治心而不专于治心,应益心气、温心阳为主,对痰浊、瘀血、气滞则应适当兼顾,随证施治,不拘一方。”朱良春教授[8]治疗心悸，阴虚者予生脉散加味,阳虚者以参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,阴阳两虚者则以炙甘草汤化裁。

2.2 从气血不足论治 《内经》中记载“胃之大络,名曰虚里,……其动应衣,宗气泄也”,此乃劳损之人,宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振亦微,虚甚者动亦甚。国医大师周仲瑛[9]认为心悸在临床虚证者以气阴两虚为多,治以益气养阴。陈伯勤教授[10]认为，不论何种心脏病所致的心律失常,其最终的病理变化均是气阴两伤、心神失养,故以益气养阴、清心安神治之,乃为治本之法。《严氏济生方》记载归脾汤能“治思虑过度,劳伤心脾,健忘怔忡”。黄文政教授[11]主张，对于心气不足兼心血亏虚者,治宜养血益气、宁心安神,方选归脾汤或养心汤。

3 脏腑相关治心悸

心悸之病既在于心,亦关乎肝脾肺肾及六腑。国医大师刘志明[12]主张在治疗心律失常方面，应当重视“病在心,亦不止于心”的治法,强调五脏相关,辨证论治。邓铁涛教授[13]、华明珍教授[14]、王化良教授[15]等认为五脏功能失调与心悸的发生密切相关。

3.1 心脾相关论治 张小萍教授[16]在临床实践中主张脾胃气化学说,提出心悸发生的关键是脾胃气化无力。朱宗元[17]基于“心生血”、“中焦受气取汁,同化而赤,是谓血”理论,多用培土补中法治疗心悸。李德新教授[18]、张国伦教授[19]主张从脾胃论治心血管疾病,强调治脾胃以安五脏。邓铁涛教授[20]创立了心脾相关、调脾护心治疗心悸的疗法，主张对于心律失常属气虚痰瘀者,症见心悸动、气短、喜太息、舌质胖嫩、舌边齿痕或兼有舌苔浊腻、脉滑、弦或脉弱、虚大，方取温胆汤去生姜加党参、丹参、珍珠层粉，气虚甚者加黄芪、白术或西洋参，临床取得较好疗效。

3.2 心肾相关论治 张景岳提出“凡治怔忡惊悸恐者……心本乎肾,所以上不安者,未有不由乎下,心气虚者,需实肾,使肾得升；欲补肾者,须宁心,使心得降。”《景岳全书》中亦提及治怔忡惊恐者,方药可用左归饮、右归饮等。俞长春教授[21]、孙兰军教授[22]等认为心悸无论阴血虚或阳气虚,均要考虑肾中的元阴、元阳。国医大师刘志明[23]基于70余年临床经验,主张通过"滋肾以养心,善用心肾同治"而治疗心悸。华明珍教授[24]主张心悸从肾论治,实乃从肾虚论治也,对命门火衰、心阳不振者，常用自拟强心复脉饮:人参、炮附子、麻黄、细辛、川芎，若阳不化气,痰浊内阻而胸闷、呕恶者,加半夏、薤白,若水失其治而水肿、胀满者,加云苓、桂枝、白术,若心痛彻背者,加姜黄、三七粉(冲)等；对于心肾阴虚者，常兼脉络瘀滞，多用自拟定心汤:制首乌、黄精、元胡、三七粉(冲)、当归、珍珠粉(冲)、菖蒲、苦参、淫羊藿。

3.3 心与肝胆相关论治 国医大师张琪教授[25]认为心病及肝、心肝同病为心悸的病机关键，治疗疏肝气、养肝血以治本,根据痰、火、瘀之偏重以治标,心肝同治,气血并调。国医大师任继学教授[26]提出“心胆气通,此乃与肝胆而引起之心悸也,宜上病治下,以疏肝利胆为法”。对于中青年心悸病,张文高教授[27]主张从肝论治,运用疏肝解郁法治疗心悸病,肝郁气滞证用逍遥散，肝郁化火证用自创“丹栀逍遥散”:丹皮、生栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、薄荷、黄连、莲子心、葛根、香附。心肝血瘀证则在疏肝行气的基础上,配伍当归、桃仁、红花、丹参、三棱、莪术、黄芪等。

4 病证结合治疗心悸

何立人教授[28]指出心悸可由多种病因引起，在临证中应结合现代医学知识,辨病与辨证合参,结合已有的现代药理研究结果,合理配伍用药，如心悸因病毒性心肌炎所致,多为风热袭表,内舍于心,治宜疏风清热,可加入有解毒利咽作用的药物，如西青果、蝉蜕、薄荷、牛蒡子、凤凰衣；如心悸由感受外感侵袭,宜疏散风寒或疏解风热以祛时邪,加入防风、荆芥、双花、连翘,以绝发病之源;如高血压性心脏病所致心悸者,多加入钩藤、天麻、羚羊角粉等平降之品;如心力衰竭引起心悸则予真武汤加减,可用参附苓芍姜等药;如伴有高血脂的心悸可加玉米须、茶树根以降浊利湿;如心悸多在平静或休息时出现,活动后消失者,多加入磁石、生龙骨等重镇安神的药物;如风湿性心脏病所致心悸者多加入威灵仙、羌活、防风等药物。

魏执真教授[29]认为，心律失常可分为两大类论治，即阳热型和阴寒型。阳热类指快速类,类似于西医诊断的快速型心律失常,主要病机为心脏亏虚、血瘀化热,常用清凉滋补调脉汤、清凉化湿调脉汤、生脉散等。阴寒类指缓慢类,类似于西医诊断的缓慢型心律失常,还包括心室率慢的早搏,主要病机则是多脏虚损、寒湿以及痰饮阻滞心脉,常用理气化湿调脉汤、温阳散寒调脉汤等。

张学文教授[30]基于现代药理学研究,自拟方“四参汤”,用于治疗心律失常,此方由西洋参、丹参、玄参、苦参组成,四药合用,可清热滋阴、通脉化瘀,药理研究表明,西洋参中皂武类活性成分对心肌细胞有保护作用,可抗心律失常;玄参提取物有扩张冠状动脉、促纤维溶解、抗血小板聚集的效果;苦参中苦参碱和氧化苦参碱等成分具有抗心律失常、抗心肌细胞纤维化、保护损伤与梗死的心肌、降压等作用。张教授常用瓜蒌薤白汤、丹参饮合用四参汤治疗心律失常，疗效颇佳,乃辨病与辨证相结合。

5 小结

在心悸的治疗中,中医药能够从调理气血阴阳、养心安神;除痰祛瘀、化气行水;或从他脏论治，如健脾益肾、疏肝利胆;亦或从辨西医之病于辨中医之证相结合等多角度论治,以达标本兼治,缓解症状,以及控制心悸进展。但目前缺乏对于全国各处名老中医经验的系统总结;中药治疗心悸研究的深度不够及疗效评判标准不统一，客观性指标少，可信度不够。因此,此后的研究要系统总结和进一步传承名老中医辨治经验及方药；要进一步开展大样本、多中心以及评估预后的循证医学研究。相信随着研究的不断深入,中医药必将在心律失常治疗中发挥越来越重要的作用。