《金匮要略》对眩晕的认识及其后世影响

张小颖 周 青

云南中医药大学，云南 昆明 650500

眩晕，在《中医大辞典》[1]中解释为：“眩，视物黑暗不明或感觉昏乱；晕，感觉自身与周围景物旋转”。张仲景在《金匮》中对眩晕有多种描述，如眩、头眩、目眩、头重眩、眩悸、癫眩、冒、冒眩、郁冒等，笔者将这些症状皆按眩晕来论述。

1 《金匮要略》对眩晕病因病机的论述

《金匮》对眩晕病因病机的认识在继承《内经》的“因虚致眩”基础上，突出“痰饮致眩”的理论。张仲景认为眩晕病因可分虚实两端，虚者为脾虚、肾虚、肺虚、气虚、阳虚、血虚，实者多指痰饮。其中以痰饮为主要病因，其多挟风、寒、热三邪为患。

1.1 痰饮致眩 张仲景在《金匮》中着重论述痰饮致眩的辨证论治。肺、脾、肾三脏功能失常均可导致体内水液代谢障碍，水液聚而成痰饮，痰饮上泛清窍，发为眩晕。《金匮》中仲景据痰饮停留位置的不同进行如下论述：《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”；“心下有支饮，其人苦冒眩”；“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”等均为痰饮停滞中焦脾胃，清阳不升，头窍失养，引发眩晕。《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”，《妇人妊娠病第二十》：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩”论述饮邪停聚下焦致膀胱气化不行，水邪上犯清阳而致眩晕。

1.2 因虚致眩 肺行水、脾主运化和肾藏精功能失常，均可致头目清窍失养发为眩晕。张仲景宗《内经》“因虚致眩”之说，据病因的不同在《金匮》中有如下论述：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病第七》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……此为肺中冷，必眩”。《内经》曰：“上虚则眩”。肺寒虚冷，阳虚不能温化水饮，上犯清阳，故发为眩晕。《金匮要略·呕吐哕下利病第十七》：“……下利清谷者，必郁冒……所以然者，其面戴阳，下虚故也。”脾肾阳虚，阴盛格阳，阳虚上越可发为眩晕。《金匮要略·血痹虚劳病第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾藏精，主骨生髓，若肾精亏虚，精血不能上荣头目发为目眩。

2 《金匮要略》对眩晕治则治法的认识

2.1 温阳化痰利水 痰饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，且痰饮生成多由肺脾肾三脏阳气虚弱、气化不利所致，故仲景以“病痰饮者，当以温药和之”为痰饮眩晕的治疗总则。据病位的不同采用温肺化饮、温脾化饮、温肾化饮，并拟出具体的治疗方药。如温肺化饮用甘草干姜汤；温脾化饮用苓桂术甘汤；温肾化饮用葵子茯苓散。

2.2 注重顾护脾胃 《金匮》中治疗眩晕的方剂共15首(含附方3首)，涉及药物 28味，使用频率前5味药分别是甘草、茯苓、桂枝、白术和生姜，其中甘草、茯苓、白术均为健脾益气之要药，可见仲景在辨治眩晕时尤为注重对脾胃的顾护。

2.3 补虚重在调和 气血津液亏虚，寒邪内闭，阴阳失调，胃失和降之产后郁冒，以小柴胡汤扶正祛邪，和利枢机使阴阳和而郁冒停。肾精亏虚，头目失养所致虚劳目眩，以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜阳固精；肝肾俱虚，兼风湿外袭所致历节病头眩，以桂枝芍药知母汤调和阴阳，祛风除湿。两方均以桂枝汤为基础化裁，桂枝汤为调和阴阳第一方，外感用之能祛邪调营卫，内伤用之可补虚和阴阳。三者虽为因虚(或兼外邪内袭)所致的眩晕，但均未使用补肝肾、养气血之品，而是选用调和之剂，使阴阳和，气血旺，正得以扶，虛得以补，邪得以祛而眩晕自止。

3 《金匮要略》眩晕理论对后世临床的指导意义

《金匮》中对眩晕的论述未独立成篇，而是分散在各篇章中，共涉及经文22条，方剂15首(含附方3首)，分别从痰饮内阻、风湿上犯、阴阳两虚、血虚津亏、上焦阳虚等方面进行论述，并拟定相应组方。仲景对痰饮在眩晕发病中的作用尤为重视，提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法，为中医临床治疗眩晕留下了宝贵经验。

3.1 《金匮要略》对古代医家论治眩晕的影响

3.1.1 隋唐时期 隋·巢元方《诸病源候论·痰结实候》[2]117云：“此由痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗，常欲呕逆，故言痰结实。”与《金匮》中痰水内停可致眩晕观点相同；《诸病源候论·谷疸候》[2]73云：“谷疸之状，食毕头眩，心忪怫郁不安而发黄，由失饥大食，胃气冲熏所致。”此论述与《金匮要略·黄疸病第十五》饮食过多，湿热内蕴导致眩晕观点相合。

3.1.2 宋金元时期 宋·严用和《严氏济生方·眩晕门》[3]中认为七情所惑可致脏腑郁而生痰，痰随气上犯清窍可引发眩晕，此观点多受《金匮》“痰饮致眩”理论的影响。严氏尊崇张仲景“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则，拟出的眩晕治疗方剂中多配伍温性药，如羌附汤中伍附子；三五七散中伍细辛、炮干姜；芎术散中伍半夏；沉香磁石丸中伍附子、起阳石等。

宋·杨士瀛《仁斋直指方论·眩运方论》[4]曰：“风则有汗，寒则掣痛，暑则热闷，湿则重滞，此四气乘虚而眩运也”论述眩晕发生以体虚为本，邪实为标，与《金匮》桂枝芍药知母汤证的肝肾俱虚，兼风湿外袭所致头眩具有一定的相关性。杨氏据眩晕病因不同拟出诸多治疗方药，其中不乏对《金匮》眩晕方的继承与发展，如运用干姜甘草汤(川白姜一两、炙甘草二钱)治疗虚寒性眩晕，与《金匮》运用甘草干姜汤治疗肺寒虚冷所致眩晕机理相同；《金匮》中苓桂术甘汤和五苓散治疗痰饮眩晕，杨氏运用苓桂术甘汤治疗气上冲胸，战摇眩运；五苓散加赤茯苓、石菖蒲治疗妇人血运眩冒。

金·张从正推崇张仲景“痰饮致眩”理论，《儒门事亲》[5]“头风眩运”“风论”“风门”“妇人风门”“头面风疾”等篇章中论述眩晕发生“皆胸中宿痰所致”。眩晕可在登车乘船时发生，多伴随心腹满闷、胃脘痛、眼涩、手麻、健忘等症状。

元·朱丹溪深受张仲景的影响，提出“无痰不作眩”之说。《丹溪心法》[6]虽论述了体虚外感淫邪(风、寒、暑、湿)、气虚、血虚、七情等可导致眩晕，但此证“属痰者居多，盖无痰不作眩。虽有内风者，亦必有痰”。

3.1.3 明清时期 明·秦景明《症因脉治》[7]中对痰饮眩晕的症状、病因、脉象及治法给予了详细的论述，如“胸前饱闷，恶心呕吐，膈下漉漉水声，眩悸不止，头额作痛，此痰饮眩晕之症也。”秦氏认为“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停留中脘……中州积聚，清明之气窒塞不伸，而为恶心眩晕之症矣”。据脉象不同对痰饮眩晕的治疗方药做了进一步论述，如滑大而数，痰火，选用二陈汤合泻清丸；右关滑大，脾虚失运，选用六君子汤；左关滑大，胆涎沃心，心火上冲，选用牛黄清心丸加川连、胆星；左关滑大，肝胆有痰，选用青黛胆星汤等。此处是对《金匮》痰饮眩晕脉证的补充。

明·龚廷贤重视痰饮在眩晕发病中的作用，“大凡头眩者，痰也[8]”与朱丹溪“无痰不作眩”的理论均继承于张仲景的《金匮》。《寿世保元》[9]158-159创立诸多治疗痰饮眩晕的方剂，皆是对《金匮》从痰论治眩晕的扩充。如治眩晕总司之清晕化痰汤；胃气虚损，痰饮内停，半夏白术天麻汤治之；气虚痰湿，补中益气汤加减治之；痰火上扰，竹沥枳术汤治之；风痰，二陈汤加减治之等。此外，治疗眩晕之真阳不足者，参附汤主之；素体本虚，寒邪所伤，姜附汤主之，继承了张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。《寿世保元·苦参治验》[9]367中“发黄谷疸，食劳，头眩恶心，怫郁不安而发黄，由失饥大食，胃气冲熏所致” 与《金匮要略·黄疸病第十五》有一定的相关性。所不同的是《金匮》中湿热内蕴所致谷疸眩晕用茵陈蒿汤治疗，龚氏运用苦参、龙胆草两味药治之。在治疗思想上依从仲景，但在选方用药上有所创新。

清·汪文绮在《杂症会心录·眩晕》[10]中首次对痰饮眩晕作出了分类，即虚痰眩晕和实痰眩晕。痰运治疗原则为“补不足而损有余也”。汪氏认为虚痰眩晕病机“无非疲劳过度，虚痰为虚，盖清升则浊阴下走，气滞则津液不行”，其症状为“头重眼花，脑转眩冒，倦怠嗜卧，食饮不甘，脉象缓滑”，治疗“宜六味、八味、归脾之属，补脾肾之源，治痰之本”；实痰眩晕病机“无非风火结聚，积痰生灾，盖液凝则浊阴泛上，饮停则火逆上升”，其症状为“症实而脉实”，治疗“宜二陈加芩连、滚痰丸之属，逐肠胃之热，治痰之标”。

3.2 《金匮要略》对现代医家论治眩晕的影响 栗锦迁[11]认为痰湿是眩晕发生的关键病因，同时痰湿可挟瘀、热等它邪致眩，治疗时应辨证论治。痰湿上蒙者，运用苓桂术甘合泽泻汤加减温阳健脾，化痰利水；痰瘀互阻者，运用当归芍药散合半夏白术天麻汤化痰熄风，活血祛瘀；痰热上扰者，运用黄连温胆汤加减清热化痰，理气和胃，皆获良效。

胡国恒[12]认为现代人不良生活习惯易使脾阳受损，水湿内停，上逆发为眩晕，提出眩晕应从水饮论治。胡氏重视温补脾阳，临床常用干姜、附子、桂枝等温补之药，合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意，且多用人参、白术、茯苓等健脾益气之品顾护脾胃，培土制水；其尊仲景“血不利为水”观点，认为瘀血阻滞可致津液外泄，化为饮邪，其随气机升降失常，可诱发眩晕，多用当归芍药散进行治疗。

黄家福[13]认为产后眩晕为肝失疏泄、脾虚不运生痰所致，治疗应以健脾化痰、疏肝解郁为主。其运用小柴胡汤加减治疗中风后眩晕患者31例，有效率为93.55%，效果明显。

曾学文[14]认为椎基底动脉供血不足性眩晕发病多以血虚为本，痰瘀内阻，上蒙清窍所致。治疗关键为健脾利湿、温化痰饮。其运用加味苓桂术甘汤益气化痰、补虚泻实治疗椎基底动脉供血不足性眩晕，取得良好效果。

张仁国[15]认为眩晕与风、痰、瘀、虚、七情密切相关，尤以风、痰多见。张氏临床上对痰饮眩晕较为重视，认为此类眩晕病机为痰饮内阻，清阳不升。治疗上以祛湿化痰为主，兼顾各脏腑阴阳偏盛偏衰，使机体阴阳平衡，气机调和；眩晕多为本虚标实，治疗时应标本兼顾、调和阴阳。此思想与《金匮》桂枝芍药知母汤证治疗时以标本兼顾，调和阴阳为主的思想相合。

宫洪涛[16]强调“脾主运化，脾主升清，脾胃为气血生化之源”在眩晕治疗中的重要性。眩晕的发病基础是脑失所养，髓海不足，病理因素为风、火、痰、淤、虚，其中痰、虚起着关键性作用，此认识与仲景《金匮》从“痰”“虚”论治观点一致。宫氏临证时多从脾入手，以健脾燥湿，益气养血，达到阴阳平，气血和，眩晕愈的目的。

4 小结

《金匮》作为我国现存最早的一部论述杂病诊治的专著，为后世诊治内伤杂病留下了宝贵而丰富的临床经验。张仲景在《金匮》中对眩晕的认识多为“痰”“虚”两方面，为后世“无痰不作眩”“无虚不作眩”奠定了理论基础。后世医家诊治眩晕对《金匮》论治眩晕的理法在一定程度上予以继承和发展，且在眩晕的病因病机、治则治法及方药运用等方面的发展多与《金匮》相关。总之，《金匮》对后世医家论治眩晕具有重要影响作用。