创伤套餐医嘱应用的护理时效分析

徐 立，李子文，汤淑敏，王登台，胡 敏*

(1.海军军医大学附属长海医院急诊科,上海 200433; 2.海军军医大学附属长海医院放射科,上海 200433)

创伤已成为当今世界公共的健康危害问题，其致死率约占全球死亡率的12%[1]。在我国近年来创伤死亡率位列死亡原因的第五位，人数超过80万[2]。研究显示[3]，受伤后数小时内在急诊抢救室救治期间，30%创伤患者因脑、胸、腹等血管破裂或实质性脏器损伤导致死亡。因此创伤患者入院后，最短的时间内完成各项检查并明确诊断，以获得确定性治疗是提升抢救成功率的关键[4]。虽然创伤救治是一门极具社会价值的新型专业[5]，但国内尚未形成能够指导院内急救的创伤救治体系和创伤团队模式[6]。本院创伤团队根据目前科室的人力资源和物资条件，制订符合救治理念的创伤套餐医嘱，用以保障创伤患者入院后能够在最短的时间内获得诊断性检查及治疗。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2016年全年进入抢救室符合美国外科医师协会创伤分级最高级Ⅰ级的209例创伤患者为实验组，实施创伤套餐医嘱进行早期救治；回顾性选取2015年全年Ⅰ级多发伤患者218例作为对照组。纳入标准：①循环系统中表现出各种类型的休克症状者；②呼吸系统中表现需要建立人工气道或已建立人工气道者；③GCS评分≤8分；④体表情况中表现为头部、躯干、腹股沟刺伤，胸部开放伤或连枷胸[7]。排除标准：①外院已检查并救治过，目前病情相对稳定者；②入院到创伤发生时间≥12小时者。

1.2研究方法

1.2.1 创伤套餐医嘱的建立与实施 创伤救治团队通过专家会议根据患者的呼吸及大动脉搏动是否存在制定出三类套餐医嘱[8]：呼吸及大动脉搏动均消失的套餐医嘱A、大动脉搏动存在及呼吸异常(或消失)的套餐医嘱B、呼吸及大动脉搏动均存在的套餐医嘱C。实施创伤套餐医嘱的团队人员包括预检护士、抢救室医护人员。整个创伤抢救护理团队有3名护士组成，包括TN1(trauma nurse 1)创伤责任护士，TN2(trauma nurse 2)创伤循环护士，TN3(trauma nurse3)创伤气道护士。TN1护士由每日复苏班护士担任，TN2护士和TN3护士分别由抢救班护士担任。急诊护理督导员指导所有护士的创伤评估及具体专项操作培训，不定期进行考核和模拟练习。每日早交班时护理督导员指派当日抢救班护士承担TN2和TN3护士的角色。创伤护士角色职责及内容均张贴在复苏室内。

创伤患者入急诊后，预检护士需要快速识别Ⅰ级创伤患者，并陪同患者入抢救室，与抢救室TN1护士进行交班。在抢救室医师评估患者后，选择套餐医嘱。①入室时患者呼吸心跳均消失时立即执行套餐医嘱A：预检护士连接心电监护，联系辅助科室进行床边检查；TN1护士进行胸外按压；TN2护士快速建立两路以上的大静脉通路，执行采血、补液、止血、输血等医嘱，同时配合医师进行止血包扎固定；TN3护士进行气道维护，配合医师建立高级人工气道通气；抢救医师接手胸外按压后，TN1护士立即书写抢救记录及通知各科相关医师紧急会诊；等到患者病情平稳后及时进行CT检查。②入室时患者大动脉搏动存在，呼吸异常(或消失)立即执行套餐医嘱B：TN1连接心电监护后进行抢救记录的书写，联系辅助科室进行床边检查；TN2护士快速建立两路以上的大静脉通路，执行采血、补液、止血、输血等医嘱，同时配合医师进行止血包扎固定；TN3护士进行气道维护，配合医师建立高级人工气道通气；等到呼吸顺畅后，立即行CT检查。③患者大动脉搏动存在及呼吸正常时执行套餐医嘱C：TN1连接心电监护后进行抢救记录的书写；TN2护士快速建立两路以上的大静脉通路，执行采血、补液、输血等医嘱，同时配合医师进行止血包扎固定；TN3护士保持患者呼吸道通畅，吸氧；立即安排患者进行CT检查。

1.2.2 创伤相关数据的收集 课题小组通过文献检索，小组讨论确认收集的资料包括患者的一般资料和相关护理时效指标。其中一般资料包括：性别、年龄、受伤时间、受伤机制、修正创伤评分(revised trauma score，RTS)[9]。专家会议根据严重创伤患者的三大致死因素(失血性休克、气道梗阻、张力性气胸)以及生命体征允许下达成尽早CT检查的共识，选择院内创伤急救相关护理时效指标进行对比，对比指标包括：高级气道建立的时间[10]、血型送检时间、第一次输血时间以及第一次CT检查的时间[11-15]。对照组回顾2015年创伤患者病程，记录患者相应的一般资料及紧急救治时间。

2 结 果

2.1两组Ⅰ级创伤患者一般资料比较两组患者在性别、年龄、受伤时间、受伤机制及RTS上差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2两组Ⅰ级创伤患者相关护理时效指标比较两组患者在血型送检时间、第一次CT检查时间、第一次紧急输血时间以及紧急高级气道建立时间等护理时效方面差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 两组Ⅰ级创伤患者一般资料的对比[n(%)]

1) 为χ2值；2)为t值。

表2 两组Ⅰ级创伤患者相关护理时效指标对比(min，x±s)

3 讨 论

3.1创伤套餐医嘱的建立明确创伤护士的分工及职责在长期的创伤救治过程中，本院组成包括责任护士、气道护士和循环护士在内的创伤救治团队。针对团队中护士的不同分工和职责进而建立特色的创伤套餐医嘱。责任护士在整个套餐医嘱中除监护患者外，还承担汇报创伤主任、通知各临床急会诊、联系辅助科室床边检查及输血科紧急输血、处理各种紧急医嘱的任务，全面负责患者后续的医嘱处理及转归护送情况。气道护士根据套餐医嘱重点进行患者的气道管理，轻症患者立即给予氧气吸入，清除口鼻腔分泌物，防止误吸；重症患者立即进行气道开放，面罩给氧，协助医师建立高级气道。循环护士根据不同套餐医嘱建立多路静脉通道，选择合适的溶液进行液体复苏，抽取套餐中所需的血液以绿色通道进行送检，紧急情况下协助进行药物维持治疗。套餐医嘱的建立让参与创伤救治护理团队中的每名成员更加明确自己的角色及抢救中赋予的职责，对应急状态下的年轻护士创伤急救工作更具有指导性的作用。

3.2创伤套餐医嘱的建立是创伤患者紧急救治的时间保障创伤患者的救治时间是救治成功的关键，创伤如何缩短各个环节的救治时间一直以来都是创伤救治的追求目标。创伤医嘱的建立是以团队形式为基础，参与救治的护理人员分工合作，每名护士更加明确自己的职责，例如在创伤救治小组中担任气道护士角色的操作者，接触到患者后，立即进行气道评估，患者气道未梗阻，呼吸舒畅的患者只要给予氧气辅助吸入；若患者发生误吸、呼吸停止或微弱时可立即准备气管插管或气管切开的物品，配合医师紧急建立人工气道，紧急气管插管的时间由2015年的(12.36±5.20)分钟减少到2016年的(3.38±1.13)分钟，明显缩短呼吸困难患者高级气道建立的时间，缓解患者缺氧的状况。尽早止血，输注红细胞悬液、血浆甚至全血是成功救治严重创伤至失血性休克患者的关键，然而输血前的各项核对流程对于及时输注血液又是一项制约因素，在创伤医嘱建立后，循环护士在建立静脉通道之后直接留取血常规、生化、血气、肝功能、凝血全套、血型等以绿色通道送检。若患者入院时已出现失血性休克症状，汇报创伤主任之后，护士可直接联系输血科，提取创伤备用万能血，血型送检时间由2015年的(17.48±4.00)分钟缩短到(3.84±1.22)分钟，紧急输血时间由2015年的(17.69±3.17)分钟缩短到2016年的(7.28±2.37)分钟，为患者的循环建立与恢复争取有效的时间。创伤责任护士接诊患者后第一时间呼叫各专科紧急会诊，在患者生命体征允许下，立即陪同患者行CT检查，第一次的CT检查时间由原先的(20.94±4.84)分钟缩短到2016年的(12.36±4.16)分钟，为后期患者的治疗争取更多的有利时间。套餐医嘱的建立可以更好地让参与抢救的创伤护士快速明确自身的角色及职责，最大效率地发挥每个人的优势，更能突出团队合作及时、高效的特点。

3.3不足在进行资料收集过程中，课题组发现，接诊创伤患者后，预检护士会直接汇报创伤主任，通知心电图、B超、床边胸片。在创伤患者入抢救室后，责任护士根据套餐医嘱再次汇报及通知相关辅助科室进行检查，预检护士与创伤责任护士交接不够详细后就会重复工作，影响团队合作。对于已经完善检查转院治疗的患者，创伤护理团队不能够很好地灵活运用，仍然完全执行套餐医嘱，造成医疗资源的浪费。创伤护士在胜任岗位之前，若没有进行系统的学习和理解套餐医嘱，实战操作过程中也会出现套餐医嘱使用不熟练、漏医嘱的状况，影响护理时效。

4 小 结

创伤套餐医嘱的出现及使用，在目前创伤患者的救治过程中取得良好的效果，尤其是在血型送检的时间、第一次CT检查的时间、第一次紧急输血的时间、紧急气管插管的时间等方面均有明显的改善，为提升整个创伤救治的护理时效及救治质量提供可靠的依据。