超声弹性成像评价血吸虫病肝纤维化程度的初步研究

肖俊飞，张 强，曹 乐，廖华伟

（荆州市中心医院超声科，湖北 荆州 434020）

湖北省内感染的血吸虫主要是日本血吸虫，该类型血吸虫主要寄生于肝脏的门静脉系统内，虫卵在肝脏内可形成虫卵肉芽肿刺激纤维组织增生导致肝脏纤维化，最终演变成肝硬化。然而早期肝纤维化具有可逆性[1]，因此早期准确判断血吸虫病肝纤维化程度，对疾病早期干预及治疗显得尤为重要。目前临床上肝穿刺活检是判断肝脏纤维化程度分级的“金标准”，但是这是一项有创的检查，存在潜在风险。因此寻找一种无创的重复性高的检查方法来进行血吸虫肝纤维化程度评估是研究的热点。声触诊组织成像量化技术（VTQ）是一项无创的评估肝组织纤维化程度的超声弹性成像技术之一，在评估慢性病毒性肝炎、脂肪肝等肝纤维化[2-3]都有很多报道。本文用VTQ技术对血吸虫病肝纤维化进行评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2015年3月—2016年8月荆州市中心医院102例血吸虫病患者，其中男52例，女50例，年龄38～72岁，平均（53.8±15.7）岁。所有患者都排除有其他慢性肝病。另选取30例健康志愿者作为对照组，其中男17例，女13例，年龄 32～70 岁，平均（56.2±14.7）岁，均无肝病史及脂肪肝。 上述年龄、性别均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器设备

采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，探头为4C1，频率为4.0 MHz，配有VTQ成像技术软件。

1.3 方法

剪切波速度（SWV）测定：患者取左侧卧位，取样框大小（0.5 cm×1.0 cm）置于肝右前叶，取样线与肝包膜垂直，检测时感兴趣区域距离肝包膜约3～5 cm，避开肝内可见的管道样结构，检测时嘱受检者屏住呼吸，然后点击Update按钮，获取SWV测值及取样深度。重复操作5次，取平均值。

1.4 病理诊断

肝组织穿刺活检在超声引导下使用18G自动活检枪进行。穿刺部位与VTQ取样的感兴趣区尽量一致。活检时获得肝组织条长度不小于1.5 cm。由两名年资高的病理科医生完成。肝纤维化病理诊断标准采用Scheuer方案[4]，将肝纤维化分为S0～S4五期：S0期，无纤维化；S1期，汇管区扩大纤维化，局限窦周及小叶内纤维化；S2期，汇管区周围纤维化，纤维化间隔形成，小叶结构保留；S3期，大量纤维间隔形成伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4期，早期肝硬化。其中S0期22例、S1期25例、S2期20例、S3期20例、S4期15例。所有进行肝组织穿刺活检的受试者均经荆州市中心医院伦理委员会同意。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示。血吸虫病肝各病理分组之间的SWV测值比较采用单向方差分析。SWV对血吸虫肝纤维化的诊断通过ROC曲线来表达，并通过ROC特征曲线确定血吸虫病肝患者早期纤维化敏感性、特异性及纤维化分级对应的剪切波阈值。

2 结果

血吸虫病患者肝纤维化各级分期的SWV测值见表1。血吸虫病患者各级肝纤维化病理分组间SWV测值比较见表2。

血吸虫病患者各级肝纤维化病理分组间SWV测值行单向方差分析（One-way ANOVA）差异显著（F=366.754，P=0.000）。运用LSD法比较每两组之间的均数，结果显示各组之间都具有显著差异性（P＜0.05）。

血吸虫病肝早期纤维化（S1，S2）SWV的诊断阈值：S1期的阈值为 1.501 2，ROC曲线下面积为 0.960，敏感性为92.4%，特异性为82.6%，S2期的阈值为1.955 0，ROC曲线下面积为 0.955，敏感性为 94.3%，特异性为 79.1%（图 1～3）。

表1 102例血吸虫病患者肝纤维化各级分期的SWV测值

表2 102例血吸虫病患者肝纤维化不同分组间的SWV测值单向方差分析（LSD法）

图1 S1期ROC曲线。Figure 1. The ROC curve of S1.

图2 S2期ROC曲线。Figure 2.The ROC curve of S2.

图3 S1期血吸虫肝纤维化SWV测值及病理。Figure 3.SWV value and pathology of schistosomiasis liver fibrosis of S1.

3 讨论

《第三次全国血吸虫病流行病学抽样调查》显示，湖北省内仍有许多乡镇血吸虫病疫情反复回升，严重威胁了当地人民的身体健康和经济发展[5]。Wiest等[6]发现血吸虫病肝纤维化是一持续的进展过程，也就是说血吸虫感染患者经过彻底的杀虫治疗后，却不能阻断肝纤维化的进展，因此血吸虫病患者肝纤维化程度的评估显得尤为重要。肝脏纤维化早期阶段具有可逆性，国内外许多文献早就报道过[7-8]，肝脏纤维化的早期阶段包括S0、S1、S2期，因此能够准确发现早期肝纤维化对阻断和延缓肝纤维化具有重要的临床意义。目前肝脏纤维化评估的“金标准”仍然是肝脏穿刺活检，但是这是一项有创伤的检查，患者耐受性差，重复性差，不能随时用于肝纤维化治疗疗效的监测。

VTQ是基于声脉冲辐射力成像[9-10]原理的新的成像技术。通过向需要探测组织的感兴趣区发射纵向推进脉冲，从而获得一个横向低频剪切波，其传播速度能够反映组织受力后产生纵向压缩和横向位移的程度即VTQ值，单位为m/s，用来评价组织硬度，从而间接反映肝纤维化程度。VTQ测量操作更为简单，重复性和稳定性好[11]。

本研究选取的102例血吸虫病患者，通过VTQ技术测得的SWV结果比较显示，不同病理肝纤维化分组之间肝脏SWV值不同，除了S0与S1级之间统计学差异不显著，其他各组间比较均有显著差异，由此可以说明SWV可以用于判断肝纤维化程度的评估指标，可用于早期肝纤维化的判断。ROC曲线显示病理分级≥S1、≥S2级的肝纤维化，曲线下的面积分别是0.960、0.955，敏感性分别是 92.4%、94.3%、特异性是82.6%、79.1%，对应的阈值分别是1.501 2 m/s、1.955 0 m/s。由此本研究结果可以推断VTQ技术可以用于早期肝纤维化程度的分级评估。

本研究的S0组与对照组之间比较差异有统计学意义，说明血吸虫病患者肝脏病理学上没有发现纤维化，但是其硬度较无肝病的健康人群的硬度要高，同时说明早期血吸虫虫卵寄生于门静脉系统，没有形成纤维化之前已经开始发生病理学改变。

本研究15例血吸虫肝硬化患者的肝纤维化程度S4组明显高于S3组，且差异有统计学意义，但是孙德胜等[12]研究显示肝硬化组肝纤维化的SWV值是偏低的，与S3期比较没有统计学意义。肝硬化是肝脏的晚期病变，病理研究表明有多种因素参与肝硬化的演变，是一种复杂的病理改变。肝细胞的大量坏死、肝脏脂肪样变性等都会对肝脏的硬度产生影响，这些因素到底在血吸虫病肝硬化中产生的是怎样的影响?而且本研究中肝硬化患者只有15例，样本量较前几组少，是否会影响了研究结果？这些都有待进一步的研究。

本研究探讨的是肝脏穿刺区域的血吸虫病肝的SWV与病理肝纤维化分级之间的相关性。由于肝纤维化分布程度不均匀，而且肝脏穿刺活检的肝组织只占整个肝脏的五万分之一，导致肝穿活检的肝组织存在取样误差[13]。这是否对血吸虫病肝整体纤维化程度的评估有影响，有待我们进一步研究。

本研究通过VTQ技术对血吸虫病早期肝纤维化程度的分级初步研究，希望可以部分替代肝脏穿刺活检，以便可以动态的监测肝脏纤维化程度治疗疗效。