鳖甲煎丸易汤在水肿病中的应用

王永前

(山东省莱阳复健医院,山东 烟台265200)

鳖甲煎丸出自《金匮要略》,主治疟母,临床表现为疟疾日久不愈,胁下痞硬有块。验诸临床,业师柳少逸先生常将其用于治疗枢机不利,气化失司,血瘀气滞者。柳少逸先生,烟台市名老中医,山东中医药学会肾病专业委员会委员,中国中医药促进会小儿推拿外治分会副主任委员。其从事中医疑难病治疗50余年,植根于中国传统文化,倡导太极思维辨证,建立疑难病病机四论体系,构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。柳少逸先生治疗慢性内伤性疾病经验丰富,其根据异病同治原则,将鳖甲煎丸易汤用于治疗水肿病(尿毒症期),疗效显著。现将典型病案介绍如下。

病案1：患 者,男,62 岁,2012 年10 月5 日 就 诊。主诉：间断性下肢浮肿,伴胸闷、憋气、呼吸急促4年,加重6个月。肾结石病史10 年,曾反复激光碎石10 余次。患者7年前于劳累后出现下肢酸沉浮肿,按之凹陷,抬手不起,休息后缓解。当时未予以重视,未经系统检查治疗。4年前自觉体质明显下降,眼前黑花飞舞,测血压200/100mm Hg(1kPa=7.5mm Hg)。到多家医院检查示肾功能异常,住院治疗未见好转。2011年开始出现动则胸闷、气短、憋气,下肢持续浮肿。2012年5月到某中医医院住院检查示肾功能衰竭,给予肾透析2次,出院。出院3个月余,出现精神不振,纳呆,时有恶心,呕吐,心慌,胸闷,憋气,腹部胀闷不适。双肾彩超示：左肾萎缩,右肾结石并积水,右侧输尿管上段扩张。肾功能示：尿素氮35g/L,肌酐369g/L。刻下症：老年男性,精神萎靡,面色无华,肌肤甲错,下肢浮肿,按之凹陷,抬手不能即起,血压230/120mm Hg,舌暗淡,苔浊腻,舌下静脉暗紫粗长,脉沉弦而细。证属：肾元不足,枢机不利,气化失司,湿浊内郁,肾络瘀阻。治则：调达气机,益气活血,祛湿化浊,利水消肿,化瘀除石。宗鳖甲煎丸之意易汤化裁。处方：醋鳖甲12g,柴胡12g,黄芩片10g,红参片10g,竹茹15g,桂枝12g,炒白芍12g,赤芍12g,熟大黄10g,厚朴10g,芦根15g,葶苈子10g,萹蓄15g,石韦10g,瞿麦15g,射干10g,凌霄花10g,地龙10g,土鳖虫12g,鼠妇10g,当归15g,川芎15g,补骨脂10g,云苓20g,猪苓15g,盐泽泻30g,麸炒白术15g,车前子30g,海金沙10g,鸡内金10g,黄芪30g,知母10g,炒桃仁12g,红花12g,丹参15g,牡丹皮10g,茯苓皮20g,大腹皮15g,甘草片10g,大枣10g,生姜10g。水煎,早晚分服。服药10剂后查肾功能示：尿素氮21g/L,肌酐293g/L。服药25剂后查肾功能示：尿素氮15g/L,肌酐190g/L,下肢浮肿完全消退。原方加减化裁,治疗2个月,复查肾功能未见明显异常。患者精神好,呼吸通畅,无心慌、胸闷、气短、憋气,纳好,眠好,二便调,舌淡红,苔薄白,脉略沉。

病例2：患 儿,男,10 岁,2012 年9 月10 日 就 诊。患儿于2012年8月5日因“发热5d,腹痛伴下肢多发性瘀斑4d”入住青岛大学医学院附属医院诊治,诊断：过敏性紫癜;紫癜性肾炎。住院治疗后体温下降,腹痛消失,下肢瘀斑消退,但尿潜血、尿蛋白阳性。现因服用激素表现为满月面容,纳好,眠可,舌淡红,苔白,舌下静脉细长暗紫,脉沉细而数。查尿常规示：隐血(+++),尿蛋白(++)。证属：肾元不足,气化失司,孙络瘀阻。治则：益肾元,化气通脉,养血通络,佐以调达枢机,淡渗化饮。宗鳖甲煎丸、益元通脉方意易汤化裁。处方：柴胡10g,黄芩片10g,红参片10g,姜半夏6g,桂枝10g,炒白芍10g,赤芍10g,熟大黄6g,炒枳壳6g,厚朴6g,瞿麦10g,萹蓄10g,石韦10g,芦根15g,葶苈子10g,地龙10g,土鳖虫10g,鼠妇10g,凌霄花10g,射干12g,三七粉3g(冲服),大血藤15g,穿山龙15g,黄芪30g,知母10g,炒王不留行10g,川牛膝10g,炮蹄甲10g,醋鳖甲10g,熟地黄15g,生地黄15g,山萸肉15g,麸炒山药12g,附片6g(先煎),肉桂3g,炙甘草3g,生姜10g,大枣10g。水煎,每日1剂,早晚分服。服药16剂后,查尿常规示：隐血(++),尿蛋白(+)。续服50剂后查尿常规示：隐血(+),尿蛋白(-),面月面容消退。服药3个月,复查尿常规、肾功能未见明显异常。患儿精神好,剧烈活动及感冒后皮肤未见瘀斑,舌淡红,苔薄白,脉略沉。

按语：柳少逸先生认为鳖甲煎丸除了具有消癥化积作用之外,还有调达枢机、通利二便之功,且后者有治本之功,能促进气血运行,预防瘀血形成。方中包含了少阳之剂小柴胡汤、太阳之剂桂枝汤、阳明之剂大承气汤。其中小柴胡汤调达枢机,桂枝汤调和营卫,大承气汤荡涤胃肠积滞郁毒,再配伍石韦、瞿麦、萹蓄、车前子通利小便,使体内湿毒浊瘀从二便排出;芦根、葶苈子、射干开宣肺气,通透肌表,使邪毒从皮肤、呼吸道排出。

案例1患者处方中加入桂枝、云苓、茯苓、白术、泽泻、猪苓促进气化作用,改善水液代谢能力;凌霄花、地龙、土鳖虫、鼠妇、当归、川芎、炒桃仁、红花、丹参、黄芪、补骨脂、鳖甲益气活血化瘀,通肾络;海金沙、鸡内金、知母、牡丹皮排石并预防新结石形成;茯苓皮、大腹皮利水渗湿;甘草、大枣、生姜调和诸药。全方共奏扶正祛邪之功。柳少逸先生用鳖甲煎丸治疗既解决了肾积水,又改善了肾脏微循环,使体内毒素从二便、皮肤、呼吸道排出,标本兼治,故取效迅速。

案例2患儿通过升发太阳经、通泻阳明经、疏泄少阳经,使外感之邪得以排出,并配伍大血藤、王不留行、牛膝,清除已郁之湿热瘀毒,方中加入熟地黄、生地黄、山萸肉、山药、附片、肉桂、黄芪补肾益气,防止宣降通泻以伤正,理、法、方、药得当,故收效较快。此案中有附片与姜半夏之伍,乃宗《金匮要略》之附子粳米汤之意,共奏温阳化饮、健中化痰之功。复因附子乃乌头之属,十八反有乌头反半夏之说,但柳少逸先生考证文献,验之临床,此二药相伍,使湿浊得以悉除。

鳖甲煎丸能降低24h尿蛋白,降低尿素氮、血清肌酐、血清尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶,具有保护肾功能的作用。鳖甲煎丸能明显减轻肾小球和肾小管的病理损伤程度,可通过肾小球上皮细胞浆中结缔组织生长因子、基质金属蛋白酶组织抑制因子-1 蛋白的表达,实现良好的抗纤维化作用[1],从而为鳖甲煎丸治疗肾病提供有力的药理学理论依据。