细胞溶解性阴道病的诊疗

张羽 兰翀

作者单位：110011 沈阳，沈阳市妇婴医院妇科

细胞溶解性阴道病(CytolyticVaginosis，CV)，又称乳酸过度生长综合征、Doderlein’s细胞溶解病，是指因阴道内乳酸杆菌过度增殖导致阴道鳞状上皮细胞溶解破裂，进而引起相应临床症状(阴道乳白色干酪状样分泌物增多)的一种阴道疾病。本病湿片法检查缺乏典型的病原体，革兰染色见大量乳酸杆菌、溶解的鳞状上皮细胞、破碎的细胞质碎片、完整的上皮细胞裸核，缺少念珠菌、线索细胞或白细胞。CV的临床症状与念珠菌阴道炎相似，在临床诊断和治疗中经常被忽略或误诊，治疗效果较差。为此，笔者对细胞溶解性阴道病的诊治进行介绍。

1 流行病学

关于CV的发病率报道不一，目前认为非妊娠期女性CV的发病率一般＜10%，而妊娠期女性则＞20%。目前，本病的病因与发病机制尚不完全明确：临床研究发现，由多种微生物构成的阴道微生态平衡系统遭到破坏时，如长期大量应用抗生素、酸性溶液阴道冲洗、频繁性交等使乳酸杆菌过度生长繁殖，分解阴道上皮细胞，造成细胞溶解，都可导致CV；另外，阴道菌群的构成在青春期前、生育期、妊娠期、绝经后都会发生变化，不同月经周期也影响阴道微生态环境；本病易于在排卵期、黄体期前后、妊娠期发病，提示CV的发病可能与雌激素水平的周期性变化有关。

2 临床表现

CV患者的症状、体征与外阴阴道假丝念珠菌病(VVC)类似，常见症状有外阴烧灼样不适、外阴瘙痒、白带增多、排尿困难和性交困难、性交痛，白带性质为黏稠或稀薄的白色干酪样，甚至有酸性侵蚀白膜。妇科检查可见外阴大量酸性分泌物刺激后形成的渍痕，外阴正常或有弥漫性红斑和水肿，阴道黏膜红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，并可见白色干酪状分泌物，阴道及外阴有大量酸性气味的分泌物，多数情况下子宫及宫颈查体无异常。本病发作有明显的周期性，于排卵期及黄体前期症状尤为明显，这是因为高雌激素影响阴道上皮细胞，即在月经前黄体期加重，月经期症状消失。女性的雌孕激素水平变化表现在排卵前期雌激素水平升高；在排卵期角化细胞和杆菌数量增多，雌激素水平继续升高，此时阴道上皮角化细胞数量增多，有大量杆菌；排卵后期，孕激素水平增高，雌激素水平开始降低，阴道上皮角化细胞和杆菌数量减少，至行经前期，雌孕激素水平均降低。

3 CV的诊断

患者除具有上述症状和体征外，白带常规检查缺乏典型的病原体，pH值3.5～4.5。①悬滴湿片法镜下：清洁度大多数为Ⅰ度；上皮细胞(++～+++)；白细胞少许(±～+)；杆菌(+++～++++)；菌丝和孢子(-)；线索细胞(-)。②油镜下：可见少量白细胞；大量杆菌、溶解的鳞状上皮细胞、鳞状上皮细胞碎片、完整的上皮细胞裸核；未见滴虫、菌丝和孢子；乳酸杆菌覆盖上皮细胞出现“假线索细胞”。③阴道分泌物培养结果：阴道菌群正常或大量乳酸杆菌生长，无假丝酵母菌生长，即可明确诊断为CV。

4 CV的鉴别诊断

4.1 霉菌性阴道炎 患者有外阴红肿瘙痒、烧灼痛、性交痛，以及尿痛(特点为排尿时尿液刺激水肿的外阴及前庭导致疼痛)、阴道分泌物增多(特征为白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣样)。在分泌物中找到白假丝酵母菌的芽孢及假菌丝即可确诊。pH值测定具有重要鉴别意义，pH值＜4.5可能为单纯假丝酵母菌感染。

4.2 细菌性阴道炎 出现下列4项临床特征中至少3项可诊断，即线索细胞阳性、氨试验阳性、阴道pH值＞4.5、阴道分泌物均质稀薄。

4.3 滴虫性阴道炎 患者有外阴瘙痒、灼热痛，阴道分泌物增多(稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味)，阴道黏膜有散在出血点，宫颈“草莓状”，悬滴法镜检在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫即可确诊。

5 CV的治疗

CV的治疗原则为，减少阴道乳酸杆菌的过度生长，提高阴道pH值(如碳酸氢钠坐浴)，从而缓解患者的不适症状。碳酸氢钠阴道冲洗或坐浴，2次/周，连续2周。冲洗液配制：将1～2汤勺(30～60 g)碳酸氢钠溶解在1 000 mL温水中。为防止引起阴道内的酸碱度失去平衡，第1周冲洗2～3次，然后每周冲洗1～2次，缓解由于酸性环境引起的外阴瘙痒等局部症状，以防止复发。但乳酸杆菌同时又是阴道的健康卫士，反复阴道冲洗并不能从根本上消除病因，又会成为导致CV反复发作的重要原因。国外学者认为，阴道冲洗可以引入病原体和增加患盆腔炎的危险性，故坐浴应推荐作为一线治疗，坐浴15 min/次，2次/d；β-内酰胺酶抗生素治疗CV有效，建议系统长期用药，同时在健康宣教方面建议患者在发病期不要进食酸奶，避免用肥皂清洗生殖器区域，停止使用卫生棉条，直到症状消失至少6个月。对于反复复发的阴道炎患者，在预期出现症状前24～48 h即开始碳酸氢钠冲洗或坐浴。月经可能充分提高阴道pH值，本病通常于月经期症状消失。在诊疗过程中可根据实验室检查结果，采取简单低成本用药即可有效治疗本病。

6 CV与妊娠

妊娠期女性体内雌激素和孕激素水平升高，使糖原在阴道内沉积，乳酸的产量亦随之增高。乳酸杆菌是阴道微生态系统的优势菌，可产生有机酸及过氧化氢，从而抑制致病菌大量集中繁殖。妊娠女性阴道pH值明显低于非妊娠女性。雌孕激素水平升高可以加速阴道上皮细胞脱落，促进糖原释放及妊娠期阴道上皮黏膜细胞内糖原增加，糖原分解后乳酸含量增多，阴道内可利用的糖原增加，破坏了阴道内正常的生态环境，造成阴道鳞状上皮细胞溶解甚至破裂，同时由于妊娠期免疫抑制的影响，阴道微生态环境和阴道微生物的构成均发生改变，因此妊娠期女性易发生各种阴道感染。

综上所述，CV是一种病因尚不明确的阴道疾病，发病率低于VVC等，临床中极易被忽略，导致误诊、误治，对于长期阴道分泌物异常、实验室真菌检查反复阴性、经验性治疗VVC无效的患者，应考虑本病的可能。