后Pilon骨折手术治疗的临床观察

赵洪伟

（吉林省吉林中西医结合医院 骨科，吉林 吉林 132012）

一般来讲，后Pilon骨折的损伤机制大多数是由高能量外力通过轴向压缩和旋转造成胫骨远端关节面及干骺端的骨折，给临床治疗带来很大的挑战[1]。由于后Pilon骨折属于踝关节内的骨折，治疗上要求较高，要求达到踝关节的解剖复位及良好的固定，所以临床上需要手术治疗。本观察选取的为我科自2010年1月至2016年2月，手术治疗46例后Pilon骨折的患者，采用骨折复位、坚强的钛锁定钢板、支撑钢板或钛质空心钉内固定的手术方法，术后早期进行踝关节的功能练习，均获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组选取病例46例，其中男性患者28例，女性患者18例；年龄在22～58岁，平均年龄为43.6岁。其中左侧后Pilon骨折为33例，右侧后Pilon骨折13例；所有后Pilon骨折患者伤后均拍摄踝关节的正、侧位X线片，其中35例后Pilon骨折患者行踝部CT及踝部三维CT重建检查，以明确后Pilon骨折的诊断及骨折分型。选取后Pilon骨折病例其中开放性骨折3例，其余43例后Pilon骨折均为闭合性骨折，后Pilon骨折按俞光荣等[2]分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。46例合并外踝关节骨折，17例合并同侧内踝关节骨折，8例合并对侧踝关节骨折，3例合并Lisfanc骨折，2例合并胸12椎体、腰1椎体压缩性骨折。患者入院后，部分后Pilon骨折患者局部软组织肿胀明显，皮肤出现张力性水泡，或合并开放性损伤，或患者平时合并内科基础疾病，不具备手术条件，患者常规给予对症牵引、消肿、抗感染治疗同时，积极相关科室会诊，调整合并内科疾病，在内科基础疾病得到控制和患肢软组织肿胀消退、感染控制后行切开复位内固定的手术治疗，一般踝部受伤至进行手术时间7～16 d，平均8.6 d。

1.2 手术方法的选择：一般采用硬膜外麻醉或全身麻醉方式，常规麻醉生效后，摆放手术体位，取俯卧位或向健侧卧位，常规患肢上气囊止血带，术区皮肤消毒，铺无菌手术巾，后Pilon骨折手术入路选择：根据术前行的踝关节的正、侧位X线片及踝关节的CT及踝关节三维CT检查片来确定后Pilon骨折的类型及骨折移位方向。如果后Pilon骨折块偏向外侧及合并腓骨粉碎性骨折采用踝关节后外侧手术入路；如果后Pilon骨折块偏向内侧及合并内踝粉碎性骨折则采用踝关节后内侧手术入路，如果同时合并腓骨及内踝的骨折，单一手术入路难以暴露骨折块，则必要时行后外侧手术入路联合后内侧手术入路。后外侧手术入路：在跟腱外侧缘与腓骨后缘间连线中点处作纵向的手术切口，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织，电刀充分止血，钝性分离肌肉，切开深筋膜，到达骨折处，暴露过程中注意保护好腓肠神经；先从腓骨长短肌与皮下组织间隙进入，显露腓骨骨折端，清除骨折断端的血肿机化物，直视下复位骨折，以钛质锁定钢板固定腓骨，如果为扭转螺旋形骨折，骨折线较长，必要时单独以一枚松质骨螺钉固定骨折；腓骨固定结束后，再从拇长屈肌与腓骨长短肌间隙进入，充分显露后Pilon骨折块，清理骨折断端，直视下复位，骨折粉碎严重，使用克氏针临时固定，术中以C型臂X线机透视可见：骨折复位良好后，再予支撑钢板固定[3]。对于大的碎裂骨块单独以钛质空心钉予以固定。合并内踝骨折者经内侧切口行内踝骨折复位螺钉固定。后Pilon骨折由于踝关节高能量损伤，一般骨折比较严重，外踝骨折多合内踝的骨折，可行踝部的后内侧手术入路[4]，沿胫骨远端的跟腱后内缘和内踝之间做纵弧形切口，长约6 cm，下端沿内踝下方弧向前侧。切开内踝屈肌支持带，紧贴骨皮质剥离显露内踝后丘，暴露骨折端，直视下予以复位，复位满意后选用1～2枚空心钉由后向前固定骨折块[5]。8例合并对侧踝关节骨折，3例合并Lisfanc骨折，2例合并胸12椎体、腰1椎体压缩性骨折者，全部一期行骨折切开复位内固定术。

2 结 果

本组所有的选定的46例后Pilon骨折的手术的患者均进行随访，平均随访时间为18个月（16～48个月）。后Pilon骨折愈合时间为3～5个月，平均愈合时间为3.6个月。手术患者术后手术切口均获得一期愈合，愈合过程未并发手术切口感染、皮肤软组织坏死、内固定螺钉松动、移位、断裂等并发症的情况发生。末次随访采用美国足踝外科协会踝-足评分标准（AOFAS）对其手术治疗的临床疗效进行评估，结果显示：优25例，良16例，中5例，平均（89.8±8.2）分。

3 讨 论

3.1 后Pilon骨折的诊断及临床特征：随着对后Pilon骨折的逐渐认识及在踝关节骨折的治疗过程中的经验不断总结，对于后Pilon骨折的诊断基本明确。但是，在后Pilon骨折诊断及治疗发展过程中，不少学者存在异议。目前对后方Pilon骨折的诊断名仍有争议，另有学者称之为“累及内踝后丘的三踝骨折”[6]；也有学者称之为“内倾型后踝骨折[7]”。张健等[8]认为后方Pilon骨折是介于典型高能量轴向暴力所致的Pilon骨折与低能量旋转暴力所致的踝关节骨折之间的一种特殊类型。笔者认为，后Pilon骨折首先是踝关节骨折的一种特殊分型，随着临床病例的增加，以及对疾病的不断总结，对于后Pilon骨折的诊断上有了明确的认识。首先所有的后Pilon骨折都是一种高能量的踝部损伤，软组织损伤严重，通常为踝关节内的骨折，骨折涉及踝关节面软骨的损伤，直接暴力可以导致踝关节骨折粉碎严重，移位十分明显。临床资料显示：后Pilon骨折在临床治疗病例中并不少见，占Pilon骨折病例的6%～10%，在临床上后Pilon骨折大多数被归类于踝部的三踝骨折或踝关节骨折合并脱位。后Pilon骨折常常是由踝关节垂直暴力而致，骨折块比较大，移位十分明显，骨折波及踝关节面超过25%，且骨折可延伸至内踝，常常导致踝关节的半脱位或完全脱位，踝关节软骨损伤严重，较单纯后踝骨折更为严重，存在更高的创伤性关节炎的发生率，所以后Pilon骨折需要手术治疗，同时因骨折块位置及形态的特殊性，增加了手术难度，预后一般稍差。所以笔者认为，在踝关节的高能量损伤发生后，结合临床上的影像资料，以及后Pilon骨折的特有临床特征，对踝关节骨折、脱位做出明确诊断十分必要；其中，在后Pilon骨折临床诊断及治疗过程中，鉴别后踝骨折与后Pilon骨折也是十分重要的。

3.2 后Pilon骨折手术入路的选择：明确诊断的踝部后Pilon骨折，患者具备了手术条件，则进行下一步手术治疗。因为后踝部骨折块位置相对较深且周围解剖结构复杂，临床上常用于Pilon骨折的前内侧及前外侧入路无法满足后侧Pilon骨块直视下复位的要求[9]，同时术中踝关节跖屈位时，后侧所受的剪切力较大，所以内固定物松动及骨折块发生松动及移位的可能性大，因此在治疗后Pilon骨折手术过程中后侧手术入路在后Pilon骨折复位术中被广泛采用。后侧手术入路主要有后内侧手术入路、后外侧手术入路、后外-后内手术联合入路。大多学者[10]认为后外侧入路可以清晰、简单、安全、快速的显露骨折块，有利于支撑钢板的放置，同时可以处理腓骨骨折。术中可以最大程度的保留胫距关节间隙和提高关节面的复位质量。唐可等[11]利用三维重建技术对后踝骨块和跟腱进行三维重建，对后踝骨块和跟腱的相对位置关系及骨折线分布进行观察，强调了骨折块因素和跟腱因素在选择合适手术入路时均不应忽视。对于部分Ⅱ、Ⅲ型后侧Pilon骨折仅靠后外侧切口难以显露骨折块的内侧边缘，勉强复位可以造成后踝骨折难以复位，这时候联合后内侧手术入路，达到移位骨折块的解剖复位。临床经验总结：对于后Pilon骨折常规采用后外侧手术入路，结合术前影像学的检查资料及术中具体情况，可以联合后内侧手术入路，临床效果良好。

3.3 后Pilon骨折的内固定物的选择及固定方法：近些年来，对于踝关节后Pilon骨折诊断及治疗上所有学者已经达成共识，手术治疗是首先选择的治疗方法。对于早期的开放性后Pilon骨折，内固定治疗违背骨折的治疗原则，则必须选用外固定架的外固定，辅助骨折端的克氏针固定。内固定物的选择：钛质锁定钢板、支撑钛质锁定钢板、外固定架、钛质空心钉、可吸收螺钉、克氏针等内固定器材是骨科常用的固定骨折的材料，后Pilon骨折的内固定物的选择也在其中。笔者认为，在后Pilon骨折的手术固定临床治疗中，钛质支撑锁定钢板、钛质空心钉临床应用广泛。赵宏谋等[12]对47例后侧Pilon骨折通过对照研究并结合生物力学检测，结果显示直接复位螺钉从后向前固定和支撑钢板固定均可发挥相应的力学稳定性和达到牢固固定，但间接复位螺钉从前向后固定内固定容易失败。笔者认为，腓骨骨折复位相对来说比较简单，常规的解剖钢板、钛质锁定钢板固定，可以达到骨折解剖复位，临床效果理想，术后恢复满意。对于踝部后Pilon骨折踝关节内出现的明显后关节面关节内压缩，尤其是中心区域的压缩性骨折的患者，手术过程中暴露骨折有一定程度的困难，充分暴露后，辅助克氏针撬拨压缩的踝关节面，对于撬拨复位后的踝关节面，如果出现局部骨质的缺失，则必须进行自体骨移植，再进行压缩后复位以及内固定物的支撑。对于单一的踝部后Pilon骨折，可以根据骨折块的大小，可以采用空心钉予以固定；对于后Pilon骨折Ⅲ型的或伴有严重关节面塌陷的患者采用支撑钢板固定较好，能更有效的抵抗踝关节跖屈时候带来的后侧的剪切应力。

笔者对于近几年选取的我科46例踝部后Pilon骨折手术治疗内固定方法的经验总结：首先：踝关节后Pilon骨折是一种高能量的损伤，同时踝部后Pilon骨折为关节内骨折，常伴有关节面的塌陷，伴有关节软骨面的严重损伤，所以临床上手术治疗固定时要求达到解剖复位。在踝部后Pilon骨折早期，结合后Pilon骨折特有的临床体征及影像学资料做出早期的诊断十分必要，治疗上采取手术治疗无所争议，手术入路的选择：后侧手术入路，必要时后外侧、后内侧联合手术入路；固定物选择上经常是钛质支撑钢板联合空心钉予以固定，术中达到骨折的解剖复位，达到坚强内固定的效果，术后医师指导下早期进行踝关节的功能练习，预后良好。