腰硬联合麻醉用于子宫全切手术的比较与临床研究

董 凡 荣 阳 荣根满

（1 辽宁省辽阳市文圣区中心医院麻醉科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

腰硬联合麻醉是临床常用的一种麻醉方法，它兼有腰麻起效迅速，作用完善，麻醉用药量少，术后并发症少，和连硬外麻醉作用时间灵活，术后硬膜外镇痛等优点[1-2]。本院自2014年1月至2017年12月对240例子宫全切手术的麻醉，比较CSEA与EA的优缺点，从而指导临床工作。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择ASA1～2级的择期子宫全切手术240例，年龄35～66岁，随机分为CSEA组（C组）和EA（E组）各120例，两组术前30 min均肌注鲁米那0.1 g+阿托品0.5 mg，麻醉前建立静脉通道。

1.2 方法：C组采用侧卧位单间隙针内针法，穿刺点选择L2～3或L3～4间隙，SA药用0.5%的布比卡因重比重液（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖液l mL）在10～15 s内注入蛛网膜下腔，注药完毕再向头端置硬膜外导管3～5 cm后转平卧位，调整麻醉平面，注意从腰麻注药完毕至转为平卧位时间要尽量缩短，采用针刺法测定麻醉平面，若10～15 min内测定SA平面不能满足手术要求，则通过硬膜外导管酌情注射局麻药3～8 mL，实际追加有62例，术中根据手术时间长短，在距SA70～130 min酌情追加局麻药5～10 mL（局麻药为1.33%利多卡因+0.26%丁卡因或者1.33%利多卡因+0.25%布比卡因混合液）E组常规操作行双间隙穿刺置双管，穿刺点选择T12L1↑L3～4↓两间隙。局麻药为1.33%利多卡因+0.26%丁卡因或1.33%利多卡因+0.25%布比卡因混合液，上管硬膜外腔给混合液2 mL为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，视患者体质、一般情况再追加麻药8～10 mL，10 min后给下管麻药4～6 mL用来阻滞骶丛神经，术中一般每隔40～60 min追加麻药4～8 mL。

1.3 观察指标：麻醉后检测各组麻醉显效时间、阻滞平面范围、麻醉镇痛效果，运动阻滞效果，麻药的用量及不良反应对血流动力学的影响和术后镇痛效果等。

1.4 统计学方法：用SPSS18.0对数据进行统计分析，计量资料以s）表示，用t检验进行统计学处理，以P＜0.05为显著性差异。

2 结 果

2.1 根据麻醉镇痛效果按优：不痛，无须任何辅助药；良：有不适感须加镇静、镇痛药才可忍受；差：加镇静、镇痛药仍不可忍受，干扰手术，患者痛苦等分三纵标准。C组有102例优，18例良，0例差。E组有60例优，42例良，18例差。故C组和E组的优良率分别为100%和85%（P＜0.05）失败率分别为0和15%（P＜0.05）。

2.2 麻醉平面完善时间一般指麻醉平面达T6～7平面所需时间，C组为（8.5±3.5）min，E组为（20.5±4.5）min（P＜0.05）。C组时间明显短于E组，有显著性差异。

2.3 腹肌和子宫的松弛程度按满意（肌松良好），一般（肌稍紧），差（肌紧张影响手术）分三级标准。C组110例满意，8例一般，2例差，E组74例满意，34例一般，12例差。两组的肌松满意率分别为91.6%和60.1%（P＜0.05）。C组的子宫松弛度比E组普遍松弛些。

2.4 术中低血压发生率，以收缩压低于基础值的20%或低于90 mm Hg为低血压，两组患者均有不同程度的血压下降，并通过加快输液、输血或代血浆及给予麻黄碱升压以纠正。两组在麻醉中首次给药后1小时内的SP、DP和HR最大变化值，以及低血压发生率和升压药用量等参数均无明显差异（P＞0.05），但血压下降最低值出现时间C组明显早于E组（P＜0.05）C组在整个麻醉过程中循环功能相对稳定些。

2.5 术后随访头痛、恶心、呕吐、腰背痛等不良反应及术后镇痛效果基本相似均无统计学差异（P＞0.05）。

2.6 两组局麻药60 min内实际用量，布比卡因和丁卡因按麻醉效能换算成利多卡因剂量（利多卡因∶布比卡因∶丁卡因=1∶4 ∶4）。C组（52.8±37.5）mg，E组（328.2±118.7）mg，C组明显少于E组，两组用药量有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

从两组结果看，CSEA较EA有更多的优点：①起效快；②麻醉镇痛效果好；③局麻药用量少；④并发症少。因为CSEA兼有SA和EA的双重优点，SA起效快，阻滞完善，但维持时间有限，EA起效慢、阻滞不全，但可连续给药，时间可控，二者结合取长补短[3]。

C组病例在腰麻后，大部分都可通过调整体位而使阻滞平面达到手术要求，部分阻滞平面较低者可通过硬膜外注人适量的局麻药使其平面上升2～4个平面，手术时间长者，可通过硬膜外导管给药，延长麻醉时间，从而使手术顺利完成，两组患者均有血流动力学变化，因其阻滞平面以下周围血管扩张.周围循环血量增加，回心血量减少，而从使血压下降，一般通过加快输液，输血、麻黄碱升压后情况缓解，两组起效时间和血压下降最低值C组明显早于E组，其主要原因是由于C组在蛛网膜下腔给药后，局麻药直接作用于脊髓神经根而E组硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用才能阻滞神经根。所以需要较长时间，CSEA用药量少，局麻药的不良反应小，循环干扰相对较轻，术前、术中充分扩容，能尽量减少低血压的发生率[4]。

术后头痛是传统腰麻最令人困扰的并发症，因其腰麻针很粗，导致脑积液外漏，而CSEA的腰麻针均为笔尖式，针心很细，故损伤小，破口小，脑积液漏出很少，从而使腰硬联合麻醉后头痛。呕吐等不良反应少，所以两组间术后头痛的不良反应无显著性差异。腰硬联合麻醉，用药量少，从而可减少对心血管毒性及神经系统毒性的潜在危险。综上所述，CSEA对于子宫切除手术是一种安全可靠切实可行的好的麻醉方法，值得在临床上推广应用[5]。