Bobath理念在卒中后偏瘫患者步态康复中的研究进展

王剑桥，刘惠林

中国康复研究中心北京博爱医院PT3科，北京市100068

脑卒中因其高发病率和致残率，严重影响患者的生活质量并增加社会负担[1]。偏瘫是急性脑卒中的常见症状，以运动功能障碍为主要表现，对患者的日常生活能力造成极大影响。步态异常是偏瘫患者的常见运动模式障碍[2]，以踝关节跖屈内翻、膝关节僵硬进而影响身体力线为特征[3-5]。步态分析参数显示患者步长、步幅、步频和步速均降低，髋膝运动角度及角速度受到影响[6-7]。

Bobath理念应用在神经系统康复领域已经数十年，是欧洲最为广泛使用的康复方法[4,8]。但在偏瘫步态康复方面，Bobath理念的康复效果尚不明确。本文检索中外数据库(中国知网、万方数据、PubMed和ScienceDirect)2000年至2018年的相关文献，综述Bobath理念在偏瘫步态康复中的研究进展，为其临床应用提供参考。

1 Bobath理念概述

Bobath理念由英国物理治疗师Bobath夫妇于20世纪50年代共同创立。

Bobath的核心理念是：使肌张力正常化和抑制异常出现的原始反射。Bobath理念主张通过各种神经发育技术抑制异常的姿势反射和运动模式，诱发出正常运动后，再按照正常运动发育的模式，进行由低级至高级的恢复训练，从而促进正常运动功能的恢复[9]。

Bobath训练方法的特点是：通过控制人体关键点及运用相关的反射抑制模式和良肢位摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解后诱发患者的平衡反应，之后过渡到患者小范围的主动关节运动；之后进行各种运动控制训练，逐渐过渡到日常生活动作，从而取得康复效果。

2005年国际Bobath指导者培训协会(International Bobath Instructors Training Association,IBITA)会议指出：Bobath理念是对由中枢神经系统损伤所引起的姿势紧张、运动功能障碍的患者进行评价和解决问题式治疗的方法，其治疗目标是通过促进姿势控制和改善选择运动，发挥其最大功能。

多学科间合作进行严格的反复评估，分析患者功能和受限情况，制定治疗计划，并随时根据患者情况进行个体化修改，这已经成为近年来康复领域专家的共识。治疗过程中，长期目标的设定以及最小化继发损伤也是Bobath的重要理念[10]。

同时，当代Bobath理念结合运动控制理念和生物力学理念，进行运动和任务分析以明确功能障碍。同时结合神经可塑性理论，建立正确的身体图式，帮助患者由近及远，改善神经系统运动反应，增强患者的核心控制和随意运动能力，并从多方面分析患者的肌肉功能，结合运动学理论，解决肌张力异常的神经和非神经相关因素[11]。

2 应用Bobath理念进行物理治疗对偏瘫患者步态的影响

2.1 单独运用Bobath理念治疗对偏瘫步态的影响

Bobath理念已经被全世界偏瘫康复临床领域广泛应用。在欧洲，Bobath理念是物理治疗师最为常用的治疗偏瘫的神经发育学疗法[4,8]。Bobath治疗在提高患者核心稳定性后，增强足底感觉统合能力，而远端躯体感觉的输入又能影响步行中力线的调整，从而提高步行能力[12]。

Mikołajewska[4]对60例缺血性卒中患者进行为期两周(每周5次，每次30 min)的Bobath神经发育治疗，以步态分析作为主要的结果评估手段，发现治疗后患者的平均步长、步速和步频都有显著提高。在另一篇文献中，60例脑卒中患者经过Bobath治疗后，39例(65%)患者步速加快，39例(65%)患者步频提高，50例(82.3%)患者步幅增加。Benito等[13]对卒中发病一年以上的患者进行Bobath治疗后，发现患者在长距离步行、不同表面步行以及步行绕开障碍物能力上都有显著提高。王文威等[14]对脑卒中恢复期的80例患者进行4周的Bobath治疗(每周5次，每次30 min)，发现患者平均步长、步宽和步速都有显著提高。

尽管Bobath理念在偏瘫患者步态治疗中有着举足轻重的地位，但很少有文献能够证实其比其他治疗方法疗效更佳。

Paci[15]整合15篇相关试验类文章，认为很难明确Bobath疗法相对其他疗法在步行治疗中的优势。同时Paci指出，Bobath理念缺乏特异性的治疗方法(如标准化的治疗流程，多样性的治疗内容)以及专门的临床度量工具。van Vliet等[16]对比以Bobath理念和运动科学理念为基础的偏瘫治疗，将120例偏瘫患者随机分组后测量基线步行能力，在随后的1、3、6个月分别比较两组患者的步行能力，并未发现显著性差异。Mikołajewska[4]认为，由于Bobath理念的课程持续周期长、学习费用高，物理治疗师不能及时掌握最新的相关知识，这影响针对偏瘫患者步行能力的指导。Lennon等[8]在对偏瘫出院患者进行的6周随访中发现，Bobath疗法不能帮助患者达到预期的功能性步行能力。

综上所述，单独运用Bobath疗法对偏瘫患者步行能力有所改善，这体现在步行参数(如步长、步频和步速)以及步行能力试验中(如6分钟步行试验，10米步行试验)。同时，Bobath理念也存在相应的缺陷，如无法证明其对比其他疗法的优越性，缺乏具体化的治疗干预和特异性的评定工具[10]等。

2.2 Bobath理念结合其他治疗对偏瘫患者步态的影响

2.2.1 Bobath理念结合强化膝关节控制对偏瘫步态的影响

融合Bobath理念的膝关节运动控制训练强调肢体动作由环境、动作控制和动作学习的共同作用，而不仅限于神经系统的支配作用[17]。樊留博等[18]对46例偏瘫后下肢痉挛患者进行与Bobath理念融合的膝关节控制训练，发现患者下肢张力显著降低，从而使步行能力得到改善。该研究认为，此训练方法能强化膝关节稳定肌群的主动控制，使患者在步行中更好地融合主动运动、动作控制和任务诱导，增强相关肌力和肌肉运动协调能力，这对于患者重新学习正确的步行模式有积极的意义，能让患者获得更好的步行能力。该研究更多从肌肉活动方面分析步行能力的提高，相对缺乏对步行能力的客观评价(如步态分析软件，10米步行试验等)。在进一步的研究中，可以将步态分析纳入治疗效果的评定。

2.2.2 Bobath理念结合跑台训练对偏瘫步态的影响

跑台在临床康复中已经被广泛应用，其对偏瘫步态的短期和长期改善效果也已经被证实[19]。Eich等[20]对偏瘫患者进行30 min Bobath治疗加30 min减重跑台训练，训练心率为：(最大心率－安静心率)×0.6－安静心率。在开始治疗后6周和18周的评定中，患者的步速分别提升0.31 m/s和0.36 m/s。该试验证实Bobath理念结合跑台训练对偏瘫患者步行能力的有效性，并推荐临床应用。

现有的跑台训练多在水平角度进行。在将来的试验中，可考虑将Bobath疗法与其他跑台相关功能结合，如减重、坡度改变和步速改变等。

2.2.3 Bobath理念结合A型肉毒素注射对偏瘫步态的影响

A型肉毒素是选择性乙酰胆碱阻断剂，在神经肌肉终板处阻断神经递质的兴奋传递，产生局部去神经支配效应[21]，可有效治疗偏瘫的痉挛性下肢肌张力增高。同时配合Bobath治疗，选择性抑制异常的运动模式，促进正确步行模式，进而达到提升步行能力的目的。

Gallagher等[22]在个案报道中将Bobath理念融合到A型肉毒素注射后的康复治疗中。患者偏瘫发病5年，下肢注射部位为腓肠肌内、外侧头，比目鱼肌，胫前肌，踇长伸肌。对患者进行Bobath治疗12周后(每次45～60 min，每周2次)，患者2分钟步行试验总距离显著增加(18.89 m)，步速显著提高(0.16 m/s)，起立行走试验用时减少9 s。李剑等[23]指出，Bobath治疗配合A型肉毒素注射治疗偏瘫后足下垂内翻的有效率为92.85%，患者步行能力得到改善，并且不影响注射局部的感觉输入。

2.2.4 Bobath理念结合中医治疗对偏瘫步态的影响

中医与Bobath疗法相结合改善偏瘫患者步行能力在之前的相关研究中已经被反复证实，包括醒脑开窍针刺法、拮抗肌穴位针刺法和推拿疗法等[17,24]。最近两年，两种新型中医疗法结合Bobath理念也被证实对偏瘫步态有积极改善。谭世洪[25]通过透穴针刺结合Bobath疗法降低偏瘫患者下肢主动肌张力，进而改善运动能力。张绍华等[26]通过温针灸联合Bobath疗法改善偏瘫患者足内翻角度，从而提高步行功能和步态稳定性。

3 小结

Bobath理念能够为偏瘫患者的步行能力康复提供整体框架与思路，从运动整合和姿势控制等方面帮助建立身体图式，为临床推理和康复方案设定提供指导[3]。当代Bobath理念更加强调多学科间合作以及家庭的参与。Bobath理念应用数十年来，无论是单独运用或是配合其他疗法，已经有很多文献证实其在偏瘫步态康复方面的重要作用[11,17,24]。但与此同时，Bobath理念在偏瘫步态康复领域尚存许多问题。

首先，Bobath理念在国内尚未普及[18]，其原因可能与相对高昂的培训价格和较长的培训时间有关。

其次，Bobath以抑制和促进为核心的理念在临床中较难进行结果评估，这在一定程度上影响其在科研领域的认可度。

再者，对比其他偏瘫步态治疗方法，Bobath治疗尚未展现其显著优势[16]。

将来需要更多的拥有Bobath认证资格的治疗师将此理念应用于临床偏瘫步态治疗中，同时需要更多文献来支持Bobath理念的临床效果并与现有文献做出对比。而如何对效果进行评定也是专家们面临的挑战，并可能成为未来的发展方向。大力推广Bobath疗法，帮助患者及其家庭建立Bobath理念，有助于偏瘫患者整体功能的康复。