剖宫产瘢痕妊娠临床分型与腹腔镜手术方式的探讨

王 莹

（辽宁省锦州市妇婴医院妇产科，辽宁 锦州 121000）

剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产常见的并发症，可能引起子宫破裂和大出血，需要适宜的手术进行治疗，腹腔镜手术是目前主流的术式，但根据患者的不同情况采取不同的腹腔镜手术方法才可获得令人满意的临床效果[1]。本研究对剖宫产瘢痕妊娠的临床分型，及其腹腔镜的手术方式进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院自2014年12月至2017年1月收治的行腹腔镜手术治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者41例，对其临床资料进行回顾性分析，年龄在23～38岁，平均年龄（29.8±3.1）岁，孕次2～5次，平均孕次（3.1±0.3）次，停经时间40～60 d，平均停经时间（52.6±6.8）d。剖宫产与本次妊娠距离时间2～10年，平均剖宫产与本次妊娠距离时间（5.3±1.5）年。根据术前超声检查，进行临床分型，Ⅰ型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅱ型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； ③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 Ⅲ型：①妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；②宫腔及子宫颈管内空虚；③妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致[2]。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜监视下清宫术：建立腹腔镜气腹，以腹腔镜进行子宫探查，结合术前超声对妊娠组织浸润程度进行评估。在腹腔镜监视下进行清宫术，以宫腔镜检查宫腔情况，助学方法采用双腔尿管压迫止血，在气囊内注入20～50 mL氯化钠液（0.9%），术后5 d内抽出气囊内液体进行拔管。

1.2.2 腹腔镜下双侧子宫动脉阻断+清宫术：腹腔镜探查发现子宫条件较差，包块外凸或者瘢痕表面血管怒张，进行清宫术可能出血较多时，先行采取双侧子宫动脉阻断，在宫旁的宫骶韧带上约2 cm处将阔韧带后叶打开，游离出输尿管以及子宫动脉，使用钛夹或者双极电凝对子宫动脉进行夹闭，对侧子宫动脉同法处理。术后处理同清宫手术。

1.2.3 腹腔镜下双侧子宫动脉阻断和腹腔镜下瘢痕部位妊娠病灶切除术和子宫修补术：先行双侧子宫动脉阻断术，将膀胱子宫打开，以超声刀将原瘢痕处包快切开，取出妊娠组织吸净，将病灶切除，采取连续分层缝合术，将子宫肌层以及子宫黏膜缝合，进行术后处理，术后处理方法同清宫术。

1.2.4 腹腔镜下全子宫切除术：患者术中出血量大，多种方式处理无效时，进行腹腔镜下全子宫切除术。

1.3 观察指标：观察本组患者的腹腔镜手术方式选择，手术治疗效果及术后随访情况。

2 结 果

2.1 本组患者的腹腔镜手术方式选择：本组行腹腔镜手术治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者41例，行腹腔镜下清宫术患者15例，包括Ⅰ型患者13例，Ⅱ型患者2例，平均手术时间（35.6±12.4）min，平均术中出血量（50.7±17.4）mL；行腹腔镜下清宫术联合腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术患者14例，Ⅰ型患者4例，在腹腔镜下清宫术中，出血量过多（出血量＞100 mL），立即进行腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术，平均手术时间（35.2±12.2）min；Ⅱ型患者10例，平均手术时间（50.4±17.3）min，平均术中出血量（70.6±24.0）mL；行腹腔镜下瘢痕部位妊娠病灶清除术、腹腔镜下子宫修补术、腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术联合治疗患者11例，均是Ⅲ型患者，平均手术时间（90.8±30.7）min，平均术中出血量（60.3±20.6）mL；剩余1例患者行腹腔镜下全子宫切除术治疗，为Ⅲ型患者，手术时间持续69 min，术中出血量115 mL，该患者是在人工流产后发现阴道反复出血，经诊断后，确诊为子宫瘢痕妊娠，经过给予甲氨蝶呤、血管栓塞治疗后，阴道仍然大量流血，因此最终给予腹腔镜下全子宫切除术治疗。

2.2 本组患者手术治疗效果：本组行腹腔镜手术治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者41例，手术均成功，术后恢复良好，病理检查结果显示，均为子宫瘢痕妊娠。术后给予对症处理、促宫缩治疗，术后5 d内，逐渐将宫腔气囊内的液体抽出，每次抽出5 mL，当宫腔气囊内的液体＜10 mL时，将气囊尿管拔出。

2.3 本组患者随访情况：本组患者术后随访6～12个月，患者在术后2～4周内，人绒毛膜促性腺激素降低至正常，术后4～6周内，月经已经恢复来潮，在随访期间内，患者经量正常，且月经规律。

3 讨 论

随着腹腔镜手术的不断进展，目前已经广泛的运用于瘢痕妊娠的处理中，但手术方法较多，可应对瘢痕子宫的各种分型，需要谨慎选择，因此对剖宫产瘢痕子宫的临床分型以及腹腔镜手术方法的探讨十分重要[3-4]。利用腹腔镜进行子宫探查，结合术前超声对妊娠组织浸润程度进行评估，Ⅰ型程度最轻，一般采用清宫术即可处理，而腹腔镜探查发现子宫条件较差，包块外凸或者瘢痕表面血管怒张，进行清宫术可能出血较多的Ⅱ型患者则需要先采用双侧子宫动脉阻断止血[5-6]。而对于包快明显凸出子宫浆膜，子宫浆膜层菲薄的Ⅲ型患者，除了先行双侧子宫动脉阻断术外，还需要进行腹腔镜下瘢痕部位妊娠病灶切除以及子宫修补术，以获得较好的手术效果。以上的手术方法均可保留患者的生育能力，而当采取各种方式无法止血时，才考虑进行腹腔镜下全子宫切除术。本研究结果中显示，本组患者手术指标较好，患者术后随访6～12个月，患者在术后2～4周内，人绒毛膜促性腺激素降低至正常，术后4～6周内，月经已经恢复来潮，在随访期间内，患者经量正常，且月经规律，说明了严格按照临床分型选择的腹腔镜手术方法可使绝大部分患者获得较好的治疗效果。