稀有血型患者的输血治疗

满冬亮

(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)

目前，临床输血前检查中要求ABO同型，RhD同型。而在我国汉族人群中，RhD阴性者约占3‰，ABO亚型患者也占1.5/万～2.5/万，所以经常面临着不能找到ABO同型、RhD同型的相容性血液的情况，包括紧急情况下给RhD阴性患者输注RhD阳性血的情况。为此，医疗机构需要明确稀有血型患者的输血治疗方案。

1 Rh血型的输血问题

RhD抗原是红细胞中仅次于ABO血型的重要抗原。Rh血型系统主要抗原有C、c、D、E、e抗原，以D抗原的抗原性最强，其次是E、C、c、e的次序，均能显示出剂量效应，因此在临床上很多需要反复输血治疗的患者，会由于外来的Rh抗原刺激而产生抗体，再次需要输血时就有可能出现交叉配血不相合的情况。不规则抗体的产生在输血人群中所占的比例不高，然而有临床意义的不规则抗体能引起新生儿溶血病、溶血性输血反应或缩短输入红细胞的寿命。输血时应选择相应抗原阴性，交叉配血相合的红细胞。临床发现不规则抗体的产生大多为Rh血型系统。

我国汉族人群RhD阴性比例3‰左右，RhD阴性血型的患者本身就存在输血困难的情况，如再有Rh血型系统不规则抗体的存在，会使配血和输血更为困难，有些患者会由于找不到相合的血液而失去生命，有些只能冒险输注不完全相合的血液。根据我国汉族人群Rh抗原分布特点，E抗原阴性接近50%，产生E抗体的几率高于D，故Rh血型系统E抗体阳性者输血不容忽视。临床上血型为弱D、部分D和Del的患者也是作为RhD阴性血型患者对待，因此这些患者有Rh血型系统不规则抗体产生后，同样也会存在疑难配血和输血困难，这样更加大了RhD阴性患者的输血难度。

我们认为，对于需要依赖长期输血维持和治疗的RhD阴性患者，在初次输血时不应仅仅满足配血相合，也应考虑Rh血型系统其他抗原的因素，可能的情况下尽量输注Rh血型系统主要抗原表型完全相同的血液成分，还可以避免由于回忆反应造成的迟发性溶血性输血反应。而血液中心在日常工作中可将发现的O型ccdEE和CCdee表型的红细胞及时冻存，并在RhD阴性患者存在抗-e和抗-c抗体时针对性使用，因O型ccdEE(0.82%)和CCdee(6.5%)表型所占比例少，既不会对日常RhD阴性患者的用血需求造成冲击，又由于O型红细胞无A、B抗原，而在急需时具有通用性好的特点，节约有效，因此具有着实际的应用价值。通过应用Rh血型抗原鉴定，可实现临床输血的个体治疗，提高输血疗效。

2 ABO亚型的输血问题

因红细胞膜抗原分布不同，ABO血型系统表现出多种亚型，其共同的血清学特点是与抗-A或抗-B反应很弱或无凝集，血清中有时含有不规则抗-A1或抗-B，如为分泌型，唾液中一般都可检出A、B、H血型物质。在进行ABO血型鉴定时只做正定型，易将亚型误定为O型。对ABO亚型的准确鉴定，需根据红细胞与抗-A、抗-A1、抗-B、抗-AB、抗-H的凝集强度、血浆中是否存在抗-A1以及分泌型人的唾液中A、B、H物质进行区分。但部分亚型之间只表现为极少的血清学差异，必须进行多种试验才能准确鉴别，其中红细胞吸收放散试验对证实是否存在弱A或弱B抗原非常重要，常是区别各亚型的主要依据。类孟买血型也表现为红细胞A或B抗原缺失或弱表达，与Am、Ax、Ael、Bm、Bx等ABO亚型相似，但类孟买血型红细胞H抗原也缺失或弱表达，ABO亚型红细胞H抗原则较强，红细胞与抗-H的反应情况可用于鉴别类孟买血型和ABO亚型。白血病患者致ABO血型抗原减弱的机制不同。白血病一方面影响N-乙酰-D-氨基半乳糖连接于H物质等因素导致ABO血型抗原减弱，另一方面白细胞呈病理性增生，成熟红细胞显著减少，红细胞形态发生改变，也可使血型抗原减弱，这些改变既不涉及血型基因的变异，也未从根本上改变红细胞膜表面抗原表达的本质，伴随着疾病的发生而改变，随着疾病的好转而恢复。而ABO亚型是由基因突变所致，与疾病的发生无关，并可通过家系调查或经ABO基因测序等分子生物学方法进行确认。

ABO亚型患者需要输血时，输入相同亚型供血者的血液无疑是最理想的选择。由于ABO亚型的频率极低，几乎无法找到相同血型的供血者，通常只能选择表达正常ABO血型的供血者。但如对ABO亚型受血者输入亚型对应正常血型的血液，即A亚型输入A型血、B亚型输血B型血、A亚B(或AB亚)输入AB型血，有引起溶血反应或因同种免疫产生同种抗体的可能。ABO亚型受血者输入红细胞时应尽量选择O型，输入血浆及冷沉淀时应选择AB型或亚型对应的正常血型，但输入血小板时，只能选择亚型对应的正常血型，因为输入血小板的同时会有较多血浆(每治疗量约200 mL)输入，输入O型或AB型分别可能致血浆中的抗体或血小板上AB抗原与受血者不相容。

3 孟买和类孟买血型的输血问题

孟买和类孟买血型为红细胞上H抗原缺乏而使ABO血型物质不能正常合成的一类血型，在ABO血型系统中属罕见的稀有血型。

孟买型是非分泌型H缺陷型，即红细胞上无ABH抗原，分泌液中也监测不到ABH血型物质；类孟买血型是H抗原缺乏的分泌型，表现为红细胞表面部分或完全缺乏ABH抗原，而在唾液等分泌液中却可监测到ABH血型物质。常因正反定型不一致，交叉配血试验不合而被发现，进一步检测其红细胞与抗-H血清反应呈阴性，与抗-A、B、AB反应呈阴性。随着人类血型遗传学研究的深入，类孟买型的分子遗传机制由于HUT1(H-gene)的克隆得到了阐明，其遗传特点是H-h系统为hh纯合子，不能合成表达A抗原或B抗原前体物质-H物质。

类孟买型ABO定型，经典方法为血清学方法，须根据正反定型试验、抗体筛选试验、吸收放散试验、唾液中和试验以及加息调查的结果，综合分析。类孟买血型在日常检验工作中很容易漏检，由于大多数工作人员进行正反定型试验时，往往只采用A、B标准细胞。在这种情况下，孟买型献血者的正反定型试验结果相合，被诊断为O型，但是将血液发往临床用血单位时，由于献血员血清中存在抗-H抗体，与所有的红细胞都发生凝集，因交叉配血结果不合而进一步鉴定时才发现。因此，建议血液工作者在反定型试验中增加O型细胞，才能正确鉴定血型，尤其是对发现孟买型等罕见血型有非常重要的意义。

类孟买血型患者需要输血时，输相同H抗原缺乏血型血液无疑是最理想的选择，但由于类孟买血型十分罕见，很难找到相同类孟买血型供者，对其同胞进行调查，是寻找相合格供者的重要途径。在无法找到相同H抗原缺乏的血型血液时，应根据患者抗-A、抗-B、抗-H的情况，选择37 ℃与患者血清反应最弱的ABO血型同型血液进行输血治疗。因自身输血具有免疫学方面的完全相容性，在稀有血型患者的输血治疗方面具有无可替代的优越感，对需择期手术的类孟买血型患者，应根据患者的临床状况尽量采用储存式或稀释式自体输血，但对于难以评估术中及术后失血量的类孟买血型患者，术前准备充足的37 ℃与患者血清反应弱的血液是必要的。