附子理中汤治疗间质性肺疾病验案1则

王平

作者单位：636700 四川 通江，四川省巴中市通江县瓦室中心卫生院

间质性肺疾病(Interstitial lung disease, ILD)，亦称弥漫性实质性肺疾病，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍，伴弥漫功能降低，低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变，最终可发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。间质性肺疾病包括200多种急性和慢性肺部疾病，既有临床常见病，也有临床罕见病，其中大多数疾病的病因还不明确，治疗效果差，严重危害患者的生命健康[1-2]。此病可参照中医喘证进行诊治，中医药治疗喘证积累了丰富的经验，特别是在整体观念指导下，结合其他脏腑进行辨证论治效果更为显著。笔者于2016年诊疗1例间质性肺疾病患者，治疗效果较好，现将其诊治经过报告如下。

1 临床资料

病患王某，男，65岁，农民，于2016年12月18日因“咳嗽气喘3 d”来院就诊，现病史：3 d前患者因受凉后出现阵发性咳嗽，平卧位时和活动后加重，痰少而黏，伴气喘，活动后加重，精神差，食欲差，发病后口服抗炎、止咳、平喘等药物后无效。立即给予胸部CT平扫：双肺见多发片状磨玻璃影，并可见多个囊状透光区；肺门及纵隔未见肿大淋巴结，心脏不大，双侧胸腔未见积液征象。诊断意见：肺气肿并双肺感染。门诊以“肺部感染”收入住院治疗。入院后行抗炎、平喘、吸氧、中药(麻杏甘石汤加减)等治疗12 d后，症状缓解而出院。患者回家1 d后，夜里凌晨2时突发呼吸困难，动则加剧，紧急送入巴中市中心医院住院治疗，急诊胸部CT：双肺弥漫性结节影、磨玻璃样变，网格影伴囊腔形成。结合肺功能下降、低氧血症，诊断为间质性肺疾病。给予吸氧、抗菌、抗免疫等治疗，治疗10 d后症状稍有缓解，复查胸部CT，较入院时严重，肺泡实变，有纤维化改变。住院期间在门诊用中药配合治疗，用定喘汤加四君子汤加减治疗，服用3剂后，呼吸困难稍缓解，但服中药后大便仍溏，3～4次/d。主管医师给予病危通知书，并建议转入省级医院治疗。随即转入四川省人民医院住院治疗，诊断为“间质性肺疾病”，给予激素冲击疗法及对症治疗。为寻找病因，给予纤维支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗，其结果无临床价值。医师建议转入胸外科开胸肺活检，确定病理类型，但患者和家属拒绝开胸肺活检。住院期间配合中医药治疗。四诊：呼吸困难较前稍有缓解，动则加重，微咳，咳少量白痰，纳可，面足轻度浮肿，大便溏，2～3次/d，长期流少量清涕，体偏廋，急性病面容，舌尖红苔白微黄腻偏润，脉细弱。辨证：喘病，脾阳虚兼痰湿蕴肺。治法：温中健脾，化痰平喘，附子理中汤加减。处方：白附片(先煎0.5 h)20 g、干姜20 g、红参20 g、炒白术30 g、清半夏(先煎0.5 h)20 g、陈皮20 g、茯苓20 g、北细辛6 g、杏仁15 g、姜厚朴20 g、炒紫苏子20 g、炙甘草5 g，水煎服，每日1剂，3次/d，100 mL/次。

患者服完第3剂后，精神好转，呼吸困难明显减轻，大便成形，清涕减少，能正常散步，但上坡仍喘，续服上方，患者住院半个月后，中、西医治疗，症状大为改善，出院回家继续调养。回家后强的松减量服用，至5 mg/d，维持1个月。期间以附子理中汤加减治疗为主，服药1个月，续以中成药附子理中丸口服，10粒/次，3次/d，调理半年。半年后复查胸部CT，肺部病变恢复90%，肺纤维化程度减轻，又续服中成药附子理中丸3个月，至今未复发，健康状况好。视为临床痊愈。

2 讨论

间质性肺疾病分类多，不明原因者居多。归之于中医喘证，喘证是内科的难治病之一。实喘由于邪气壅阻，治以祛邪利气，疗效较佳；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且易感邪而致反复发作，致使病情迁延难愈[3-5]。正如，《医宗必读·喘》所说：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，期间转折进退，良非易也。”因此对待虚喘应持之以恒地调治[6]。本则验案从四诊来看，患者长期便溏，流清涕，是肺脾阳虚之体，平时虽无大的疾病发生，但随着身体正气不断虚损，导致脾阳虚不能生肺金，肺失其宣发肃降功能，痰湿蕴肺，造成肺气虚损，抗邪力下降，当不能抵抗病邪时，突然发病致重喘。初次诊断为实喘，初用麻杏甘石汤或定喘汤加四君子汤加减治疗，效果不能持久，服药后，大便溏泄，次数增多，更损脾阳，致喘不宁；而用附子理中汤，温脾阳止泻，脾阳恢复，则肺金旺盛(脾土生肺金)，二陈汤化痰湿，北细辛温化痰饮，杏仁、姜厚朴、炒紫苏子降气平喘，诸药合用，喘自能恢复。临床中要辨病论治和辨证论治相结合，辨证论治时必须要有中医思维，不要见喘治喘，见咳止咳，要辨明外感内伤，阴阳虚实，同时根据患者体质差异，紧扣病机处方用药，方能提高治疗效果[7]。

综上所述，附子理中汤治疗脾阳虚型间质性肺疾病的临床疗效较好，值得临床进一步研究。