初产妇自然分娩时会阴侧切及自然裂伤对盆底功能的影响

于晓荣 袁晓莉

作者单位：1.610000 成都，成都新世纪妇儿医院妇产科；2.成都市西区医院妇产科

据统计，我国近40%的女性产后存在不同程度的盆底功能障碍性疾病。盆底功能障碍是各种原因所致的盆底支持结构受到损伤，进而导致盆底肌肉组织机能薄弱，引发盆腔器官解剖结构及功能的异常，临床主要症状为盆底脏器脱垂、压力性尿失禁、会阴疼痛、性功能障碍等，影响患者生活质量，同时也给患者带来困扰。有研究发现盆底功能障碍的发生与妊娠分娩紧密相关。会阴侧切是一种自然分娩过程中为缩短第二产程、减小胎儿胎头受压、防止产道严重撕裂伤而采取的侧向切开会阴组织的方式。本研究将进行阴道分娩的607例初产妇分为会阴侧切组及会阴保护组，评价两组产后 42 d盆底功能障碍性疾病发生情况及盆底功能。旨在探讨阴道分娩中会阴侧切是否对盆底功能产生影响，为阴道分娩产妇的临床处理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取2016年6月—2018年12月在成都新世纪妇儿医院、成都市西区医院进行阴道分娩的607例初产妇作为研究对象。按照分娩过程中是否施会阴侧切将所有产妇分为会阴侧切组302例、会阴保护组305例。两组一般资料经统计分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：初产妇；胎儿足月，头位，单胎；阴道分娩，无阴道助产；产前盆底功能正常，肛门反应正常，尿道口无红肿。排除标准：有妊娠合并症者、合并盆腔疾病者、贫血者、重要脏器严重器质性疾病者、严重产后出血者，孕期服用可能对本研究结果产生影响药物者、孕检资料不全者、无随访条件者、不能配合完成研究者。本研究经医院伦理委员会批准开展，所有患者及家属知情同意并自愿参与，均可跟踪随访，产后42 d复查无脱落病。

1.3 方法

1.3.1 会阴保护组 孕产妇经阴道自然分娩，当孕产妇出现规律宫缩且宫口全开后指导其正确规律呼吸用力。

1.3.2 会阴侧切组 采用会阴侧切术分娩，待胎头披露，于左侧会阴处运用2%利多卡因进行局部麻醉，宫缩开始时，术者将左手中指、食指伸入阴道内撑起阴道壁左侧，注意保护胎头，引导剪开方向，右手持剪在会阴后联合中线朝左45°剪开会阴皮肤和黏膜做一个长度约为4 cm左右纵行切口。

1.4 观察指标所有产妇均于产后42 d门诊复查，对其盆底功能障碍性疾病发生情况及盆底功能进行评价。

1.5 评价标准盆底功能障碍性疾病采用体格检查结合《国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表》[1]问卷调查的方式进行调查；盆底功能评估采用盆底医师手工测评和仪器(法国phenixUSB4盆底功能治疗仪)测评相结合，盆底肌力按会阴肌力测试法进行分级评定[2]。盆底肌力分为6级，嘱产妇用最大力收缩阴道，以持续时间判定盆底肌力，连续测试3次取最大值。持续0 s为0级；持续1 s为Ⅰ级；持续2 s为Ⅱ级；持续3 s为Ⅲ级；持续4 s为Ⅳ级；持续5 s为Ⅴ级。盆底肌力≥Ⅱ级为肌力正常，盆底肌力正常率=(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)/总例数×100%。

1.6 统计学方法本研究数据采用SPSS 21.0进行分析，计数资料采用百分比表示，进行χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据进行t 检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

表1 会阴侧切组与会阴保护组一般资料比较

2.1 两组盆底功能障碍性疾病发生率比较会阴侧切组会阴伤口疼痛、会阴水肿及会阴感染发生率高于会阴保护组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；会阴侧切组与会阴保护组排尿困难、压力排尿失禁及盆底脏器脱垂发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组盆底肌力比较结果会阴侧切组与会阴保护组产妇产后42 d盆底肌力等级分布比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，且会阴侧切组盆底肌力正常率低于会阴保护组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

产妇产后盆底功能障碍的重要影响因素为妊娠及分娩过程，阴道分娩过程由于阴道壁过度扩张而松弛，导致盆底肌肉弹性降低，在一定程度上影响产后盆底功能。此外，还会引起会阴浅横肌、肛提肌、坐骨及球海绵体肌不同程度受损，严重者可发生部分肌肉纤维断裂，导致盆底功能障碍。研究发现[3-4]，自然裂伤及会阴侧切均会导致盆底收缩能力降低。会阴侧切术常用于临床加快分娩进程、减少会阴裂伤，而会阴侧切是否可保护盆底功能仍需进一步研究证实。

表2 会阴侧切组与会阴保护组盆底功能障碍性疾病发生率比较[(n)%]

表3 会阴侧切组与会阴保护组盆底肌力比较[(n)%]

本研究结果显示，会阴侧切组会阴伤口疼痛、会阴水肿及会阴感染发生率高于会阴保护组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组排尿困难、压力排尿失禁及盆底脏器脱垂发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；会阴侧切组与会阴保护组产妇产后42 d盆底肌力等级分布比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，且会阴侧切组盆底肌力正常率低于会阴保护组(P＜0.05)。分析原因可能为，盆底功能障碍是盆底结构损伤的主要临床表现，女性盆底具有复杂的支持系统，包括神经、肌肉群、韧带等多种组织，任何组织受损均可导致整个盆底结构失衡，进而影响其功能[5-6]。自然裂伤一般只涉及到肛提肌及海绵体肌，神经组织很少受损；而会阴侧切术不仅使盆底肌肉受损，造成多层肌肉损伤，同时也切断了左侧部分阴道神经、会阴神经；神经阻滞受损后其支配的肌肉组织张力下降，可能发生局部肌肉萎缩，导致盆底功能障碍更严重[7-8]。同时，会阴侧切增加了产后会阴疼痛及感染的风险，且伤口愈合较慢，如愈合不良还会发生阴道口过紧、不对称或瘢痕等，易导致性生活障碍。

综上所述，初产妇自然分娩时会阴侧切对产妇盆底功能影响较大，可增加会阴伤口疼痛、会阴水肿、会阴感染及性功能障碍发生率，在临床应用中应严格按照手术指征进行。