延续护理对老年高血压患者干预效果研究进展

纪妙音 刁 贺 李香玉

目前我国已进入人口老龄化社会阶段,老年人由于生理机能减退,易患多种疾病，其中以高血压病较多见,其病程长、并发症多、对人体损害严重，护理需求性比较高，是老年人最常见疾病之一。单靠短期住院不能提高其自我护理的能力，出院后如得不到持续护理，可能会出现依从性降低，病情不能得到有效控制，甚至发生再次住院。延续护理能改善患者生活质量，减少并发症发生,减轻家庭及社会的经济负担,对患者及家庭具有重要意义。实施有效延续护理干预措施尤为重要,本文就目前老年高血压延续性护理概念、干预措施及其效果做一综述。

1.延续性护理概念

由于学者研究背景及科学视角的不同，故对“延续护理”这一概念理解有所不同。目前，我国内地学者较多采用美国老年医学会的延续护理定义[1]：设计一系列的护理活动，以确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时，所接受的健康服务具有协调性和连续性。延续护理工作开展以患者为中心，是实施整体护理的一部分，使患者在出院后可以得到持续、直接的护理服务，以促进患者康复，减少由于病情恶化出现再住院的需求[2]，具有良好的社会效益及经济效益。

作为高质量和低成本的医疗策略之一，延续护理已经成为当今许多国家医疗卫生保健改革的重点和国际护理研究的热点。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》中指出，延续护理已成2016-2020年我国护理事业发展的主要任务之一[3]。《“健康中国2030”规划纲要》也对医疗服务体系建设和服务模式提出了新的要求，故延续护理在健康中国大背景下，对促进健康老龄化的建设将起到至关重要的作用[4]。当前国内很多医院广泛开展延续性护理主要集中在老年慢性疾病的康复，在老年高血压护理干预方面取得了不错的效果。

2.我国目前延续护理服务方式与内容

2.1 医院护士门诊 在我国有部分医院开设护士门诊，主要工作是对慢性非传染性疾病等某一种疾病的专科护理指导，为出院后患者提供免费有效的咨询服务。如湖北省中山医院成立了糖尿病护理专科，以帮助出院患者能正确注射胰岛素；解放军海军总医院开设了PICC护理门诊、伤口护理门诊和护理健康教育咨询门诊。由专科护士负责，为患者提供个性化、专业化技术护理和健康教育指导，并教会患者正确掌握自我护理能力[5]。

2.2 医院延续护理中心 许多医院在接受延续护理理念后建立“延续护理服务中心”，积极参与出院患者随访和延续护理指导服务。目前医院实施延续护理途径主要是为出院患者提供电话回访和家访。华中科技大学同济医学院附属梨园医院为患者提供的延续护理方式是上门随访内容包括：评估患者的一般情况、对疾病知识的掌握情况、建立亲情卡、心理咨询等内容[6]。在此种方式实施过程中收取一定的费用，以保障延续护理服务中心的良性运转，同时为患者提供优质的延续护理。

2.3 家访或电话回访 当前我国延续护理服务多数采用电话回访和家访两种方式，其中电话随访是一种操作简单、实用而相对低价的方法[7]。电话随访内容主要包括对出院患者定期的症状评估、持续健康教育和情感支持3方面。电话随访不足的地方是有时会出现电话拒访和电话号码更换的现象。而家庭访视优势是护士与患者可以面对面进行目前身体情况交流，护士可以直观了解患者出院后的具体状态，给予护理技术指导和心理安慰，是所有延续护理工作中最能提高患者对自身疾病管理的方式，不足之处因患者受居住地限制，实施成本较高。

3.延续护理干预对老年高血压干预情况

3.1 服药依从性效果 高血压治疗最有效方案是患者能准确服药，由于老年人本身生物性老化，导致记忆力、活动能力、认知能力下降影响服药依从性。在高血压延续护理工作中重要组成部分是指导患者在院外能按照医嘱正确服药。在杨玉琴[8]的调查研究中老年高血压用药态度和用药行为、安全用药认知情况非常不乐观。莫才周[9]的研究同样表明老年高血压患者用药依从性差。蔡世英[10]研究显示通过延续护理干预可以提高患者的用药依从性。贾焕琴等人[11]通过对高血压患者进行为期6个月的延续护理干预，结果显示干预组患者用药依从性比对照组高，由此我们看到延续护理可以有效提高患者用药依从性。

3.2 血压控制效果 有效血压控制可以减少预防高血压的四大并发症发生，血压控制不良受多因素影响。老年人对该疾病的认识度不够，不能很好地控制血压。国内外研究显示[12]，有效稳定患者血压指标可降低临床心脑血管疾病发生率。贾焕琴[11]和刘玉芳[13]的研究都表明通过延续护理干预可以能对患者血压起到良好的作用效果。黄洪琼的研究与前面两位学者一致[14]。曹辉研究也表明延续护理干预可以对患者的血压起到控制作用[15]，可以通过延续护理来对患者的血压进行监控，以此稳定其血压水平。

3.3 负性情绪改善效果 高血压属于心脑血管疾病中的慢性老年性疾病，具有高致残率和病死率，严重威胁患者生命安全[16]。患者常常伴有严重的负性情绪，从而影响疾病的治疗和依从性。刘玉芳[13]和梁淑雯[17]的研究通过对高血压病患者延续护理干预，负性情绪得到很好改善。实施延续护理干预可能是改善患者负性情绪的有效手段，同时指导患者家属给予老年人心理支持，使其心情愉悦，从而促进其生活质量提高[18]。

3.4 代谢指标改善效果 高血压病患者生理指标通常不是很乐观，刘玉芳[13]和梁淑雯[17]的研究中高血压病患者的生理指标在延续护理干预后出现明显改善，也许是延续护理干预对患者的服药、饮食、运动、心理等起到监督作用，让患者对自身疾病管理自觉性提高了，从而改善患者的代谢生理指标。

3.5 再次住院率 曹辉[15]对170例急诊高血压患者研究中：1个月试验组再次就诊患者1例，对照组再次就诊患者5例；3个月内试验组共3例患者再次就诊,对照组有11例。Burton R A研究表明延续性护理干预措施可以有效降低患者30天内30%、80天内17%的再住院率，且能缩减平均每人20%的住院费用[19]。通过延续护理干预确实能降低患者的住院率，减轻患者的经济负担。

4.小结

综上所述，延续护理充分体现了以患者为中心持续和连贯的护理，尤其对于有护理服务需求的慢性病患者非常重要。通过护理人员延续性护理干预，在健康教育、饮食生活指导、服药和心理指导等方面来对高血压病患者病情进行控制。同时延续性护理也是一项复杂系统的工程，需要更广大的医务工作者有计划、有组织的实施，充分利用有限的卫生资源发挥社区卫生服务机构的作用，控制患者病情发展，提高患者对生活的自信心，改善患者生活质量，减轻家庭和社会的经济负担，降低再次住院率，同时对促进家庭和睦有着积极作用。易琦峰[20]研究表明通过社区及医院间的资源共享建立一条个性化、人性化、高效化的护理链，来开展延续护理干预可以提高服务质量。