两种对比剂在经颅多普勒超声发泡试验中的差异性比较

陈 仲 蒋小玲 林丽燕

（1厦门大学附属福州第二医院、福州市神经医学中心，福建 福州 350007；2福建省肿瘤医院，福建 福州 350000）

近些年研究发现，心脏右向左的分流（rightto-left shunt，RLS）与隐源性卒中、偏头痛有相关，机制尚不明确[1]。目前检测RLS方法很多，而经颅多普勒超声发泡试验即对比增强经颅多普勒超声（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD），由于它有很高的敏感性和特异性，并且还具有简单、快速、经济、无创等优势，目前作为RLS首选的筛查手段[2]，Shariat等[3]报道，在传统Valsalva（Valsalva manoeuvre，VM）动作，cTCD检测RLS混有血液的激活盐水比单纯的激活盐水敏感性更高（96.2% VS.94.2%）。但在改良Valsalva动作下比较不同对比剂所引起差异性研究甚少，故本研究使用改良Valsalva动作下，从RLS诊断阳性率及微泡数量等方面，来对比生理盐水-气体-混血混合液（Agitated Saline with blood，ASb）与生理盐水-气体混合液（Agitated Saline，AS）两种不同对比剂对RLS影响。通过本次研究，旨在对对比剂优化选择，为规范标准c-TCD检测流程提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料：收集2018年3月至2018年11月我院行c-TCD检查的患者300例，男性102例、占总数34.0%，女性198例、占总数66.0%，入选患者平均年龄（31±18.4）岁。患者主诉为肢体麻木3例，入睡困难的2例，头晕的12例，余均表现为不同形式的头痛。而颞窗的窗口无法穿透、颅内的出血、先天性的心脏病、已诊断为肺动静脉分流、中重度认知功能的障碍或心肺的功能较差等疾病、并且不配合行改良的VM动作、无法完成相应检查的受检者均已被排除。上述的研究都有获得本医院的伦理委员会批准。全部受检者都表示了解过程且签署了知情的同意书。

1.2 c -TCD的操作过程中上述全部研究对象都使用DW LMulti-DopX4型的经颅多普勒超声检测仪。受检者处于仰卧位，监测一侧大脑中动脉的血流速度，并用1副18G套管针留置在患者肘前静脉，把2个10 mL的注射器连接三通管，对比剂是由ASb（1滴受检者新鲜血液与1 mL空气混合9 mL激活盐水混合而成）或AS（1 mL空气混合9 mL激活盐水），用2把注射器中把微泡对比剂混匀20次以上后快速的经肘前静脉注入。所有被检查者行以下的步骤：AS不伴改良VM；AS伴改良VM；ASb不伴改良VM；ASb气伴改良VM。在对比剂注入5 s时，嘱患者行改良VM动作（快速深吸气后向用力把气吹向与压力计相互连通的管子，让压力计的指针指向40 mm Hg，相应维持住10 s时间）。操作者为经过了专门训练的医师（神经内科），改良VM20s后的微泡（microbubble，MB）数目由2位超声专家在双盲情况统计，相关的数据取自于专家们计算的平均值。

1.3 诊断：MB有以下特点：单方向、信号高、时程短及哨音尖锐的特点。同种对比剂检查至少间隔3分钟，不同对比剂检查至少间隔5 min。可能存在潜在型的RLS表现为改良VM动作后出现MB；静息的状态下出现MB称为可能存在固有型的RLS。

1.4 统计学分析：统计分析使用是SPSS19.0统计学软件。计数的资料使用百分比，组间比较均采用χ2检验；计量资料经过正态检验符合正态分布，用均数加减标准差表示，当P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 发泡试验的阳性率：ASb不伴改良的VM、ASb伴改良的VM、AS不伴改良的VM和AS伴改良的VM的阳性率分别是17.3%、25.7%、11.7%、18.7%。ASb不伴改良的VM组较AS不伴改良的VM组发泡阳性率显著增高（17.3% vs 11.7%，P=0.049）；ASb伴改良的VM组较AS伴改良的VM组发泡阳性率显著增高（25.7% vs 18.7%，P=0.039）；AS伴改良的VM组较AS不伴改良的VM组发泡阳性率显著增高（18.7% vs 11.7%，P=0.017）；ASb伴改良的VM组较ASb不伴改良的VM组发泡阳性率显著增高（25.7% vs 17.3%，P=0.013）。

上述研究表明，ASb组的发泡阳性率较AS组高，伴改良的VM组阳性率较不伴改良的VM组高。

2.2 发泡试验中MB的数目：AS伴改良VM动作组中发泡MB的数目较AS不伴改良VM动作组显著增多（11.17±3.96）vs（3.71±1.56），P＜0.001。ASb中伴改良VM动作组发泡MB的数目较ASb中不伴改良VM组显著增多（33.05±10.87）vs （10.15±3.67），P＜0.001；ASb伴改良的VM组较AS伴改良的VM组发泡MB数目显著增多（33.05±10.87）vs（11.17±3.96），P＜0.001；ASb不伴改良的VM组较AS不伴改良的VM组发泡M B数目显著增多（10.15±3.67）vs （3.71±1.56），P＜0.001；上述研究表明，ASb组MB数目较AS组多，伴改良的VM组MB数目较不伴改良的VM组多。

3 讨 论

本次研究中发现ASb伴有改良VM动作组较ASb不伴有改良VM动作组、ASb伴有改良的VM动作组较AS伴有改良的VM动作组、ASb不伴有改良的VM动作组较AS不伴有改良的VM动作组、AS伴有改良的VM动作组较AS不伴有改良的VM动作组中微泡的数量及RLS的阳性率均显著提高。故可以得出改良VM动作和应用ASb这两种方法均可以显著提高RLS检查阳性率。Shariat等[3]报道ASb伴VM动作是一种敏感性较高检测RLS的手段。报道和此次研究结果基本相似。其中VM动作是通过升高右心房内压，使MB数量得到增加，而且改良后更能直观能评估动作执行力度，所以改良VM动作可作为提高RLS诊断的阳性率手段。在本次研究中发现ASb组的MB数量较AS组显著的增加，二者比较后之前的差异有显著性。原因可能ASb对比剂中有血液缘故，而微泡在血液影响下延长在血液中悬浮的时间，同时受血液干扰微泡无法在循环中快速溶解，故较容易检测到微泡。Hao等[4]研究结果证实应用ASb做对比剂时诊断RLS阳性率及栓子数目明显高于AS，上述研究与我们的研究一致。因此在一些患者无法配合执行传统VM动作的，可以选择改良VM动作，不仅ASb可以提高c-TCD检查的敏感性，改良VM动作更是能进一步提高RLS诊断的阳性率。

迄今大部分研究认为筛查RLS方式使用c-TCD检测是安全。本研究300例患者行c-TCD检查过程中均未见明显不良反应。但本次研究也有不足之处：此次研究中未探讨经食管心脏超声进行确诊RLS，主要是因为只是比较两种对比剂的不同，因此目前的研究结果并不受影响。