体质辨识及其在小儿复杂性热性惊厥的临床运用*

董 玲 李维彬 指导 文仲渝 曹 霞 郑 珊

（重庆市中医院，重庆 400021）

热性惊厥是儿童时期发作性疾病，其发病率高达2%～5%［1]。虽然绝大多数热性惊厥远期预后良好，但有证据表明，热性惊厥儿童比无热性惊厥儿童有更高的癫痫发生率（2%～3%）［2]，尤其是复杂性热性惊厥较单纯性热性惊厥更易于复发［3]，反复发作可引起脑损伤，至成年期转变为癫痫的概率高达15%～20%［4]，显著高于一般人群0.3%～0.5%的癫痫患病率［5]。有证据显示苯巴比妥和丙戊酸钠能有效阻止复杂性热性惊厥再发［6]，但无证据表明抗癫治疗能阻止后期的癫痫发生［7]，加之抗癫痫药物的不良反应，如肥胖、内分泌失调等［8]，故不推荐常规应用抗癫痫药物预防复杂性热性惊厥［9]。笔者在临床实践中运用辨体-辨病-辨证诊疗模式发现［10]，热盛质、湿热质、阴虚质的复杂性热性惊厥患儿较平和质小儿更易出现惊厥复发，故临床中重视患儿体质辨识，积极改善体质，进而达到减少惊厥发作的目的，对指导复杂性热性惊厥的防治工作具有较为深远的意义。

1 小儿体质的认识

中医体质是指人体生命过程中，受先天禀赋与后天因素的影响，所形成的形态结构、生理功能和心理状态综合的、相对的固有特质［11]。小儿本就具有易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，心肝常有余，脾肺肾常不足等病理生理特性［12]，且体质常受先天禀赋因素（遗传性）及后天包括地理气候环境、劳倦、膳食调护、情志、疾病及药物等因素的影响［13]。故疾病的产生除因外邪引发而具备邪气本身的发病特点外，又因其脏腑的特点，易形成内外合邪，又能产生不同的疾病和症状表现［14]，正所谓小儿体质不同，其对不同致病因素的易感性及病变类型的倾向性也存在差异［15]。

2 体质辨识在小儿复杂性热性惊厥中的应用

2.1 体质辨识的重要性及复杂性热性惊厥患儿体质特点 中医体质辨识，即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异的手段，从而制定防治原则，选择相应的预防、治疗和养身的方法［16]。小儿因先天与后天生活环境因素的不同，个人体质存在着差异，故掌握患儿体质的特点，对审证求因、病机分析、预测疾病之转归等都有很大帮助［17]。因此在综合考虑患儿发病及疾病特点的基础上，了解小儿的体质特点，更好地将“辨体-辨病-辨证”诊疗模式运用到临床中对指导临床疾病的诊疗有极大的帮助。小儿复杂性热性惊厥属于中医“急惊风”范畴［18]。古代医家对惊风的认识，宋初王怀隐《太平圣惠方》记载“夫小儿急惊风者，由气血不和，素有实热，为风邪所乘，干于心络之所致也”。急惊风发作以发热、抽搐及神昏为特点，从古至今，诸多医家认为本病的病机主要为邪郁生热，热极生风，火甚炼痰，风火相煽，引动肝风，故发抽搐，热极生风是其发病的关键。治疗上则注重“疗惊必先豁痰，豁痰必先祛风，祛风必先解热”，强调解热在治疗急惊风中的重要性。该病的关键内因在于热，无论实热或虚热，但凡有外因所触，就容易引发抽搐。笔者临证中发现复杂性热性惊厥患儿体质特征多属阳多阴少质，稍有感触即发抽搐。体质辨识的优势在于能体现患儿一段时间内的身体情况，及早发现体质之偏颇，抓住临床中表现出的实热质或虚热质的症状特征，损其有余，补其不足，进而起到降低疾病的易感性，减少发作次数，预防患儿再次发作的作用。

2.2 复杂性热性惊厥患儿体质辨识分类及辨治要点1）热盛质特征：形体均称健壮。常见面色偏红、喜食冷饮、口渴多饮、怕热、大便干燥或秘结、小便黄，舌质红、苔薄黄，脉弦或数。心理特征为容易哭闹、脾气急躁。感冒后易发热。对气温偏高的地方较难适应，耐冬不耐夏。2）湿热质特征：形体偏胖或苍瘦。平素面垢油光，易生疮疖，舌质偏红，苔黄腻，容易口干口苦，身重困倦，或形体偏胖或苍瘦，心烦懈怠，眼筋红赤，大便燥结或黏滞，小便短赤，脉象多见滑数。性格多急躁易怒。易患疮疖、腹痛、咳嗽、消化不良等病证。对潮湿环境或气温偏高，尤其夏末秋初，湿热交蒸之气候较难适应。3）阴虚质特征：形体瘦长。常见手足心热，平素易口燥咽干，鼻微干，口渴喜冷饮，大便干燥，舌红少津少苔，或面色潮红，有烘热感，两目干涩，视物模糊，唇红微干，皮肤偏干，睡眠差，小便短，脉象细弦或数。性情急躁，外向好动，活泼。平素易患有阴虚燥热的病变，或病后易表现为阴亏症状。平素不耐热邪及燥邪，耐冬不耐夏。

2.3 诊疗经验 1）热盛质惊厥患儿临床抽搐特点：发作幅度大且剧烈，声音高亢，伴意识丧失，持续时间长为主；结合其体质特点精神亢奋，面色红赤，形体健壮，性情急躁，好动，声音高亢有力，咽红，舌质红，苔薄白或黄，小便黄，大便干结，此属热盛质实热证，以泻其有余为治则。若平素以面赤，口疮，舌尖红，小便黄为主则宜清心泻热之导赤散加减。若以平素急躁易怒，好动，便干，舌质红，苔薄黄，脉弦数为主，治宜清肝泄热之泻青丸加减。若以咽红，大便干，平素易患乳饿之患儿，则以辛凉疏风之银翘散加减。此类患儿经积极治疗后，多预后良好。2）湿热质惊厥患儿临床抽搐特点：发作时喉间痰响，双目直视，神志恍惚，或扑倒于地，手足抽搐不甚明显，或局部抽动，骤发骤止，日久不愈。结合其体质特点精神萎靡，面色偏黄，形体偏胖或正常，反应正常或喜静，口臭，手足汗多，饮食一般或稍差，伴腹胀满，大便黏腻不爽，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。平素多患湿疹、痢疾、腹痛、咳嗽、消化不良。此属湿热质湿热内蕴证，治宜清热利湿之三仁汤、甘露消毒丹类方药。因湿邪重浊黏滞，病情往往缠绵难愈，故湿热质患儿治疗时间偏长，但预后相对较好。3）阴虚质惊厥患儿临床抽搐特点：发作幅度较小，流涎，意识丧失，缓解时间较长为主。结合其体质特点性情急躁，好动，注意力不集中，面色潮红，形体偏瘦，手足心热，纳少或厌食，舌红少津，小便短，大便干。此属阴虚质肾阴亏虚证，肾阴亏虚质以先天不足，早产或异常分娩，精神运动发育迟缓，遗尿，面色暗淡为辨证要点。治宜调补不足。可予六味地黄汤加减化裁而取效。此类患儿多为先天不足，髓海空虚，再加上后天失养，故治疗时间长，且预后相对较差。

3 病案举例

患某，4岁 2个月，主因“发热 1 d，抽搐 2次”于2017年9月20日就诊。患儿于9月1日夜间无明显诱因出现发热，体温最高约39.5℃，伴畏寒寒战，稍流涕，无呕吐腹泻，无述头痛，次日5∶00，患儿突然出现意识丧失，双目凝视，面唇发绀，口吐涎沫，四肢强直抽搐，无大小便失禁，持续约3 min，患儿抽搐症状缓解，测体温为39.8℃，家长予口服布洛芬退热及物理降温后患儿体温下降不明显，上午8∶00，患儿再次出现抽搐表现，发作形式如上述，持续约2 min，家长予按压人中后缓解，时测体温约为40℃，至当地医院就诊，完善动态脑电图及头颅MRI示未见明显异常，因家长拒绝服用西药，为求中医治疗，遂至笔者所在医院儿科门诊就诊，患儿平素易反复呼吸道感染，每1个月左右出现外感发热1次，患儿体胖，汗多，乏力，手足心热，脾气暴躁，平素易口臭及面生疮疖，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。根据临床症状及实验室检查，诊断为复杂型热性惊厥，湿热质湿热内蕴证，予甘露消毒丹加减：薏苡仁15 g，白豆蔻、苦杏仁、广藿香、茵陈、苍术、黄芩、连翘、浙贝母、陈皮、厚朴、炒栀子、郁金、焦三仙各10 g，小通草6 g，滑石20 g（包煎）。坚持予上方加减调理后，患儿未再出现抽搐，呼吸道感染次数明显减少，上述不适症状也较之前明显改善。

按：笔者在临证中非常重视体质辨识，本例患儿非发作期就诊，通过体质辨证属湿热质，本着治病求本的原则，以甘露消毒丹加减利湿清热，重在调摄患儿体质之偏颇，从根本上去除患儿致病之本，提高患儿惊厥阈值，进而起到减少惊厥发作次数的作用。

4 结 语

复杂性热性惊厥反复发作危害极大，病程越长影响越显著，严重干扰到患儿日常学习和生活。该病发作时病情凶险，间歇期如同常人，频繁地发作，导致呼吸暂停可造成脑组织缺氧水肿、功能损害，大脑神经细胞的高频放电直接造成不可逆的脑损伤，进而导致患者记忆力减退，智能低下。反复发作还给患儿的精神心理方面带来极大的负面影响。患儿体质不同，个体间发病的易感因素也不同，病变类型的倾向性也存在差异，体质辨识更加注重个体体质的不同，从患儿体质特征出发，在发作间隙期用药合理调摄，力求达到“阴平阳秘，精神乃治”“正气存内，邪不可干”的状态，减少惊厥的发作次数，提高患儿的生活质量。除了药物治疗外，笔者认为患儿日常生活的饮食护理也是有着举足轻重的作用，例如阳多阴少质患儿过食芒果、菠萝、桂圆、荔枝等热性水果及牛肉、羊肉、狗肉等辛热之食，更易助长内热，耗伤阴津而加重体质偏颇，增加惊厥发作的危险性，因此临床中多加关注生活饮食习惯也是极其重要的。

总而言之，临床中将体质辨识的思想运用到药物治疗及食疗中，能更好地纠正惊厥患儿偏颇的体质，改善机体内环境，消除疾病发生的内在机制，进而达到治未病或既病防变的目的。