张仲景运用芍药“角药”探析*

杨鸿权 梁晓晨 方志辉 万晓刚△

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

角药是基于辨证论治基本原则，以中药的性味归经、七情和合为理论基础，具有相须相使或相反相成关系、协同性、叠加性的3味中药的有机组合、配伍应用［1]。角药介于中药与方剂之间，不仅可以独立成方，而且可以作为方剂主要部分或次要部分，还可以多组角药联合应用，具有降低中药毒副作用、提高中药临床疗效的作用。医圣张仲景所著《伤寒杂病论》创立了六经辨证理论体系，奠定了中医临床医学的理论基础，被后世誉为“方书之祖”。该书首创角药的雏形，其中独立成方的角药如小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌），作为方剂主要部分的角药如小青龙汤中的 “干姜、细辛、五味子”，作为方剂次要部分的角药如小柴胡汤中的“人参、大枣、甘草”，组方精妙，独具匠心，为后世医家运用和发展角药奠定了坚实基础［2]。

芍药入药始见于《神农本草经》，载其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。东汉时期并无赤芍、白芍之分，直至梁代陶弘景才将其加以区分。目前一般认为白芍多为栽培种，经刮去粗皮，水煮晒干后入药者，赤芍则多为野生种，不刮粗皮原生用者；《中药学》谓赤芍味苦性微寒，归肝经，具有清热凉血，散瘀止痛的功效；白芍味酸苦性微寒，归肝脾二经，具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效［3-4]。据统计，芍药在《伤寒论》《金匮要略》中分别入30、32方，去除同方者，共入54方。本文对张仲景在《伤寒杂病论》中运用芍药角药的配伍特点进行系统剖析，以期为临床芍药配伍应用提供参考依据。

1 独立成方的芍药角药

1.1 芍药、甘草、附子 由芍药、甘草、附子角药组成的芍药甘草附子汤，具有扶阳益阴的功效。方中芍药养血滋阴，柔筋缓急，附子补火助阳，温经散寒，甘草补中益气，调和脾胃。其中芍药配甘草，酸甘化阴，滋补阴津；附子配甘草，辛甘化阳，温助阳气；芍药酸苦微寒，附子大辛大热，附芍相伍，则滋阴补血而不损伤阳气，温经复阳而不耗伤阴液［5]。诸药合用，共奏滋阴温阳，阴阳并补之效，主治阴阳两虚，肌肤失温，筋脉失养之证，临床症见：畏寒怕冷，小腿拘急疼痛，屈伸不利，脉微细等。

1.2 芍药、桔梗、枳实 由芍药、桔梗、枳实角药组成的排脓散，具有养血活血，理气排脓的功效。方中枳实破气导滞，桔梗理气排脓，二药配伍，升降相因，相反相成，使气机和顺，郁结得散；再配以芍药善入血分，滋阴养血，活血散瘀，《金匮述义》曰“枳桔理气滞，芍药破血滞，去气血之滞即以排脓”［6]。全方气血同调，化滞排脓，可用于气滞血郁，瘀腐成脓之胃痈、肠痈等化脓性疾病。

2 作为方剂主要部分的芍药角药

2.1 芍药、桂枝、甘草 由芍药、桂枝、甘草组成的角药，是桂枝汤及其类方的核心配伍。方中桂枝辛温发散，解肌祛风，温通卫阳，芍药酸寒收敛，益阴和营，二者等量配伍，散敛同施，开阖并用，正如《医宗金鉴》所云：“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功”［7]。甘草甘温补中，调和诸药，与桂枝辛甘合化以助卫阳，与芍药酸甘合化以和营阴，具有安内攘外之用。再佐以生姜助桂枝宣散表邪，兼以和胃止呕，佐以大枣助芍药益胃滋阴，健脾养营。全方刚柔相济，攻补兼施，具有解肌发表，调和营卫之功。此外，桂枝温经通络，助阳化气，芍药滋阴养血，柔肝缓急，若脾胃虚寒，气滞络瘀之腹痛证，则于本方中倍用芍药，即桂枝加芍药汤，以通阳益脾，缓急止痛；若心阳虚损，水寒上逆之奔豚证，则于本方中重用桂枝，即桂枝加桂汤，以温助心阳，平冲降逆；若脾胃虚弱，气血阴阳俱虚之虚劳腹痛，则于本方中倍用芍药，重用饴糖，即小建中汤，以温中补虚，调和阴阳。仲圣将本方随证加减，广泛应用于以外感风寒，营卫不和为主要病机的外感病和以气血阴阳失调为主要病机的内伤杂病，故柯琴在《伤寒来苏集》中盛赞桂枝汤为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”［8]。

2.2 芍药、柴胡、枳实 由芍药、柴胡、枳实组成的角药，是四逆散的核心配伍。方中柴胡疏肝理气，透达郁阳，芍药养血柔肝，和血通络。柴胡得芍药之助，则疏肝气而不致耗伤阴血；芍药借柴胡之升散，则补肝血而不致壅遏气机，二药相伍，疏柔同施，体用兼顾。再佐以枳实行气导滞，破结解郁，以增强柴胡舒畅气机之力［9]。甘草为使，健脾和中，调和诸药。诸药合用，共奏透邪解郁，调达肝气之效，主治少阴阳郁厥逆证，临床症见：四肢不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦等。后世的柴胡疏肝散（《证治准绳》）就是以本组角药为基础易枳实为枳壳，加香附、川芎、陈皮而成，其疏肝行气止痛的作用得以增强，主治肝郁气滞胁痛证。

2.3 芍药、黄芩、甘草 由芍药、黄芩、甘草组成的角药，是黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤的核心配伍。方中黄芩苦寒，清解少阳邪热，芍药酸寒，敛阴和营，柔肝缓急，《本经》谓“主邪气腹痛”。芩芍配伍，坚阴清热，标本兼治，为治热利之常用组合。甘草、大枣补脾益胃，顾护中焦，以防止芩芍寒凉太过伤及脾胃。诸药合用，共奏清热坚阴，缓急止利之功，主治少阳邪热内迫阳明之实热下利证，临床症见：发热，口苦，腹痛，下利不爽，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄，脉数等。若兼胆热犯胃，胃失和降而呕者，则在本方中加半夏、生姜，以和胃降逆止呕。后世治痢名方芍药汤便是在本组角药基础上加减变化而来的，故《医方集解》称此方为“万世治痢之祖”［10]。

2.4 芍药、阿胶、黄连 由芍药、阿胶、黄连组成的角药，是黄连阿胶汤的核心配伍。方中黄连苦寒，清心泻火除烦以治其标，胶芍滋阴养血益肾以培其本。芍药伍阿胶，相须为用，寓敛阴气于补阴精之中，即张锡纯所谓：“芍药……能收降浮越之阳，使之下归其宅……故善滋补肾阴……阿胶其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水”［11]；黄连配胶芍，标本兼治，俾清热以坚阴，壮水以制火。佐以黄芩助黄连直折心火，鸡子黄助胶芍滋补阴血。诸药相合，上泻心火，下滋肾水，扶阴和阳，交通心肾，以使心肾相交，阴复阳潜，水火既济，主治少阴病阴虚火旺，心肾不交证。临床症见：心烦失眠，咽干口渴，舌红少苔，脉细数等。

2.5 芍药、茯苓、白术 由芍药、茯苓、白术组成的角药，是真武汤、附子汤的核心配伍。茯苓味甘而淡，健脾补中，利水渗湿，白术甘苦性温，益气健脾，燥湿利水，两药相合，既能祛除已生之水湿，又能恢复脾主运化水液之职。芍药利小便，去水气，使水邪从小便而去，且有敛阴和营之用，可制约白术温燥之性，使其燥湿健脾而无伤阴之虞。诸药合用，培土制水，标本兼顾，使利水不伤正，扶正不留邪，为补土治水之常用组合［12]。真武汤系以此角药为基础，加上附子温补肾阳，化气行水，生姜温中驱寒，宣散水气，重在温阳利水，主治脾肾阳虚，水湿泛滥之证；而附子汤与前方在药物组成上仅一味之差，但两者功效却大不相同，此方倍用附术以温经散寒，除湿止痛，易生姜为人参以大补元气，培本理虚，芍药亦可活血通络，缓急止痛，全方重在温经助阳，散寒祛湿，主治少阴阳虚寒湿痹证。

2.6 芍药、当归、川芎 由芍药、当归、川芎组成的角药，是当归芍药散、芎归胶艾汤、当归散的核心配伍。芍药养血敛阴，柔肝缓急，《本经》言其能“除血痹”，当归补血活血，通经止痛，川芎活血散瘀，行气止痛。三药合用，气血同调，动静结合，攻补并施，补血而不滞血，活血而不伤血，为补血和血的常用组合［13]。在此角药基础上，加茯苓、白术、泽泻健脾利湿，即为当归芍药散方，主治肝脾不和，血滞湿阻之妊娠腹痛证；加干地黄、阿胶滋阴养血止血，艾叶温经暖宫止血，甘草调和诸药，即为芎归胶艾汤方，主治冲任虚损，血虚有寒之妇人下血证；加黄芩清热燥湿，白术健脾胜湿，即为当归散方，主治肝虚脾弱，血虚湿热之妊娠胎动不安证。此外，在温经汤、薯蓣丸、奔豚汤3方中亦包含有本组角药以滋养阴血，活血散瘀，后世的补血调血要方四物汤亦是由本组角药加熟地而成，故其补血填精之力更强。

2.7 芍药、甘遂、半夏 由芍药、甘遂、半夏组成的角药，是甘遂半夏汤的核心配伍。方中甘遂苦寒性降，泻下逐饮，导饮邪从大便而去，半夏化饮散结，消痞除满，甘遂配半夏，下消并施，攻逐水饮之力大增。芍药味酸性寒，既能益阴敛阴，顾护阴液，又能利小便而驱逐水饮，与甘遂、半夏相伍，使逐饮不伤阴，敛阴不恋湿。甘草益气健脾，和中护胃，使峻下逐水而无损伤胃气之虞，且与甘遂相反相成，相互激荡以峻逐饮邪。《金匮要略心典》云：“甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也”［14]。诸药相合，通因通用，因势利导，逐饮散结，主治饮留中焦证，临床症见：腹泻，泻后反觉全身畅快，但胃脘部仍觉坚实痞满，舌苔白滑或白腻，脉伏等。

2.8 芍药、黄芪、桂枝 由芍药、黄芪、桂枝组成的角药，是黄芪芍桂苦酒汤、桂枝加黄芪汤、黄芪桂枝五物汤的核心配伍。黄芪芍桂苦酒汤与桂枝加黄芪汤均以黄芪益气实表，桂芍调和营卫，主治黄汗病，但黄芪芍桂苦酒汤中重用黄芪补中益气，固表祛湿，佐以苦酒，清泄郁热，全方扶正为主，兼以祛邪，主治气虚湿蕴，卫郁营热所致的黄汗病，而桂枝加黄芪汤则以桂枝汤调和营卫，宣散水湿，加用黄芪补气健脾，益卫实表，以助桂枝汤祛邪外出，并能防邪复入，全方祛邪为主，兼以扶正，主治营卫不和，气虚湿困，阳气郁遏所致的黄汗病。黄芪桂枝五物汤方中黄芪补气固表，托邪外出，桂枝辛温，外散风寒，温经通脉，芪桂相伍，温补并用，攻补兼施，散敛兼顾，俾祛邪不伤正，固表不留邪。芍药养血和营，理血除痹，与芪桂相伍，有调和营卫，气血双补之妙。佐以生姜疏风散寒，以助桂枝散邪；大枣健脾益气，以助芪芍补虚。诸药相合，共奏益气温经，活血通痹之效，主治血痹重证［15]。

3 多组角药联合应用

若用上述角药理论对《伤寒杂病论》所载方剂进行分解剖析，则可以发现很多方剂其实是由两组或两组以上的角药组合而成的。譬如，芎归胶艾汤包含了芍药、当归、川芎角药和芍药、当归、阿胶角药；真武汤包含了芍药、茯苓、白术角药，芍药、附子、茯苓角药和芍药、附子、生姜角药；温经汤包含了芍药、当归、川芎角药、芍药、当归、阿胶角药和芍药、当归、牡丹皮角药。由此可见，仲景之方，用药精当，组方严谨，善于多组角药的灵活搭配，以增强方剂的功效，扩大方剂主治范围，从而能应对临床上错综复杂的疾病，为后世医家所大力推崇。

4 结 语

角药作为一种药物配伍的具体形式，具有选药精炼，配伍严整，方简力专的特点。《伤寒杂病论》中的芍药角药，搭配组合灵活多变，充分发挥了药物之间的协同作用，化繁为简，疗效可靠，被广泛应用于外感内伤诸病。因此，系统地整理总结张仲景运用芍药角药的配伍特点，有利于为经方的临床应用以及新角药的发明提供更多的思路和理论依据。