清热攻下饮联合西医治疗重症急性胰腺炎疗效及对肠道微生态的影响

戚旭飞 王志宇

（1.浙江省宁波市鄞州人民医院，浙江 宁波 315040；2.浙江省宁波市第一医院，浙江 宁波315000）

重症急性胰腺炎是一类具有病情进展迅速、复杂多变、并发症多及死亡率高等特点的内科急重症。流行病学研究显示，世界范围内该病总体死亡率可达15%～30%［1]。重症急性胰腺炎早期手术治疗能够显著降低死亡风险，但多脏器损伤控制效果较差，极易出现器官功能衰竭，威胁生命安全［2]。而内科保守治疗以对症干预为主，仅能部分缓解相关症状体征，亦难以有效阻断病情进展，减轻脏器功能损伤［3]。近年来中医药基础及临床研究表明，中药方剂辅助治疗重症急性胰腺炎在改善症状控制效果、加快胃肠功能恢复及改善远期预后方面较单用西医治疗优势明显［4]。笔者以2015年8月至2017年8月收治重症急性胰腺炎患者共130例作为研究对象，分别采用常规西医对症干预和在此基础上加用清热攻下饮辅助治疗，探讨清热攻下饮联合西医治疗重症急性胰腺炎疗效及对肠道微生态的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《重症急性胰腺炎诊治指南》［5]西医诊断标准；符合《中医病证诊断疗效标准》［6]中医诊断标准；年龄 18～75 岁；发病至入院时间48 h以内；APACHEⅡ评分≥8分；方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。2）排除标准：近3个月应用研究相关药物者；合并基础胃肠道疾病者；自身免疫性疾病者；恶性肿瘤者；过敏体质者；严重脏器功能障碍者。

1.2 临床资料 选取2015年8月至2017年8月笔者所在医院收治重症急性胰腺炎患者共130例，随机数字表法分为对照组和观察组各65例。对照组男性39 例，女性 26 例；年龄 32～74 岁，平均（59.41±7.75）岁；发病至入院时间 3～45 h，平均（16.89±3.72） h。观察组男性42例，女性23例；年龄30～75岁，平均（59.60±7.79）岁；发病至入院时间 3～44 h，平均（16.70±3.75） h。两组年龄、性别、发病等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用常规西医对症干预治疗，根据《重症急性胰腺炎诊治指南》［5]制定具体方案，主要包括营养支持、禁饮禁食、抑制胃酸分泌、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；同时给予乌司他丁静脉滴注，每次20万U，每天2次；观察组在此基础上加用清热攻下饮辅助治疗，组方：生大黄25 g，芒硝15 g，枳实 15 g，连翘 15 g，厚朴 15 g，柴胡 15 g，丹参 15 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，黄芩 10 g，蒲公英 10 g，金银花10 g。每日1剂，加水300 mL煎至150 mL，早晚经胃管注入；两组治疗时间均为1周。

1.4 观察指标 1）记录患者腹痛缓解、腹胀缓解及肠鸣音恢复时间，计算平均值；其中腹痛和腹胀缓解标准判定为中医证候积分≤2分［7]。2）记录患者血常规、血淀粉酶及尿淀粉酶复常时间，计算平均值。3）参照《中药新药临床研究指导原则》［7]计算腹痛腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸、舌红苔薄及脉滑数积分，分值越高提示证候越严重。4）采用ELISA检测试剂盒（珠海泉晖生物技术有限公司）检测白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、白细胞介素-15（IL-15）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。 5）采用 AU4800全自动生化分析仪（美国BeckmanCoulter公司）检测血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平。6）采用培养皿活菌计数法检测肠杆菌、双歧杆菌、肠球菌及乳杆菌数量。

1.5 疗效标准［7]显效：中医证候积分减分率＞70%，实验室指标明显改善或恢复正常。有效：中医证候积分减分率为40%～70%，实验室指标有所改善。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验。 计数资料采用 χ2检验，以例（n）、百分率（%）表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组症状体征缓解时间比较 见表2。观察组症状体征缓解时间均短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组症状体征缓解时间比较（d，±s）

表2 两组症状体征缓解时间比较（d，±s）

组 别 腹胀缓解 肠鸣音恢复观察组 4.50±0.67△ 2.69±0.37△对照组 6.92±0.90 4.47±0.75 n 腹痛缓解65 3.49±0.76△65 4.82±0.93

2.3 两组实验室指标复常时间比较 见表3。观察组实验室指标复常时间均短于对照组（P＜0.05）。

表3 两组实验室指标复常时间比较（d，±s）

表3 两组实验室指标复常时间比较（d，±s）

组 别 血淀粉酶 尿淀粉酶观察组 4.91±0.65△ 5.90±0.79△对照组 6.54±0.84 7.69±1.01 n 白细胞计数65 10.80±1.10△65 13.47±1.46

2.4 两组治疗前后中医证候积分比较 见表4。两组治疗前中医证候积分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后中医证候积分与治疗前比较，均改善（均P＜0.05），且观察组治疗后中医证候积分改善优于对照组（均P＜0.05）。

2.5 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较 见表5。两组治疗前炎性细胞因子水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后炎性细胞因子水平与治疗前比较，均改善（均P＜0.05），且观察组治疗后炎性细胞因子水平改善优于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 腹痛腹胀 恶心呕吐 发热 黄疸 舌红苔薄 脉滑数观察组 治疗前（n＝65）治疗后对照组 治疗前4.15±1.08 4.02±0.96 4.13±0.87 0.80±0.19*△ 0.86±0.21*△ 0.85±0.18*△4.09±1.05 3.95±0.93 4.19±0.92 4.15±0.80 0.74±0.16*△4.22±0.83 3.80±0.89 3.97±0.84 0.75±0.18*△ 0.73±0.16*△3.87±0.92 3.90±0.81（n＝65）治疗后1.45±0.45*1.23±0.38*1.32±0.39*1.28±0.34*1.28±0.36*1.26±0.35*

表5 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（μg/L，±s）

表5 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（μg/L，±s）

组 别 时间IL-6 IL-10 IL-15 TNF-α观察组 治疗前（n＝65）治疗后对照组 治疗前81.67±7.19 57.11±7.30 58.70±8.66 35.69±5.30 32.19±4.04*△ 158.32±17.70*△ 15.64±3.01*△ 17.02±2.89*△81.31±7.13 56.79±7.23 58.87±8.72 35.75±5.34（n＝65）治疗后48.56±5.59*112.15±13.98*32.34±5.39*23.17±3.67*

2.6 两组治疗前后肠道屏障功能指标水平比较 见表6。两组治疗前肠道屏障功能指标血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后肠道屏障功能指标血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平与治疗前比较，均改善（均P＜0.05），且观察组治疗后肠道屏障功能指标血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平低于对照组（均P＜0.05）。

表6 两组治疗前后肠道屏障功能指标水平比较（±s）

表6 两组治疗前后肠道屏障功能指标水平比较（±s）

组 别 时 间 D-乳酸（mg/L）血淀粉酶（U/L） DAO（U/mL）观察组 治疗前 11.96±1.97（n＝65） 治疗后 6.31±1.01*△对照组 治疗前 11.82±1.92 1 169.67±205.19 6.86±1.51 431.53±86.04*△ 4.10±0.70*△1 152.41±202.13 6.78±1.48（n＝65） 治疗后 8.46±1.49*775.96±134.59*5.53±1.02*

2.7 两组治疗前后肠道菌群水平比较 见表7。两组治疗前肠道菌群水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后肠道菌群水平与治疗前比较，均改善（均P＜0.05），且观察组治疗后肠道菌群水平改善优于对照组（均P＜0.05）。

表7 两组治疗前后肠道菌群水平比较（In/g，±s）

表7 两组治疗前后肠道菌群水平比较（In/g，±s）

组 别 时 间 肠杆菌 双歧杆菌 肠球菌 乳杆菌观察组 治疗前（n＝65） 治疗后对照组 治疗前11.95±2.20 3.58±0.47 6.60±1.13 38.23±3.35 6.50±1.15*△ 6.22±0.95*△ 4.33±0.55*△ 48.72±5.19*△11.82±2.16 3.65±0.50 6.52±1.10 38.52±3.40（n＝65） 治疗后8.37±1.62*4.78±0.72*5.47±0.82*43.68±4.70*

3 讨 论

重症急性胰腺炎患者随病情进展可导致周围脏器及组织出现损伤，如未及时控制还可导致多器官功能障碍甚至死亡［8]。目前医学界对于重症急性胰腺炎发病及进展机制尚未完全阐明，主流观点认为在胰酶自身效果外，过量炎性细胞因子释放在加重病情方面亦发挥着关键作用，是导致SIRS和MODS发生主要原因［9]；其中TNF-α是目前最为常见炎症反应启动因子，其水平可反映重症急性胰腺炎病情严重程度；IL-6和IL-15均可在TNF-α诱导激活下加重胰腺急性期组织损伤［10]；而抗炎细胞因子IL-10水平降低则提示机体免疫系统功能下调［11]。国外学者报道显示，肠道黏膜屏障损伤是诱发重症急性胰腺炎病情进展高危因素之一；其可诱导病原菌迁移种植和继发感染风险显著提高，而内毒素进入血液后能够进一步激活白细胞活性，刺激大量炎性介质释放，最终导致脏器功能损伤加重，形成恶性循环［12]。

对于重症急性胰腺炎目前西医并无特效治疗手段，其中乌司他丁是一类精制糖蛋白制剂，已被证实可有效拮抗多种蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶活性，抑制自身消化程度；同时还能够拮抗炎性细胞因子释放，避免炎症瀑布效应发生；但单纯西医保守疗法已被证实用于重症急性胰腺炎治疗总体效果难以满足临床需要，远期致死致残率居高不下［13]。

重症急性胰腺炎属中医学 “胃心痛”“脾心病”范畴。胃心痛“以腹胀胸结发为心痛”；脾心厥痛“似锥针刺心而发病”［14]。病者多因酗酒、暴饮暴食及过度疲倦劳累等诱病，可见热毒内蕴，灼伤阴津，日久则肝胆脾胃损伤，内陷心包而发病［15]；故中医对于重症急性胰腺炎应将清热通里、解毒泻下作为主要原则。本研究所用清热攻下饮组方中，生大黄泻下消滞，芒硝燥湿软坚，枳实散痞理气，连翘解毒散结，厚朴利湿行气，柴胡疏肝理气，丹参活血散瘀，川芎通络行气，桃仁行血祛瘀，黄芩泄热凉血，蒲公英解毒散结，而金银花则凉血解毒，诸药合用共奏利湿热、散毒邪及消积滞之功效。现代药理学研究显示，枳实中皂苷成分能够显著拮抗胰酶活性，控制胰腺自身消化程度，调节胆道口括约肌，并有助于缓解腹部疼痛症状［16]；厚朴多酚具有扩张胰腺毛细血管，具有增加微循环血流灌注量及促进氧自由基清除等多种作用［17]；而大黄则可加快胰液和胆汁排泄进程，提高胃肠道蠕动速率，并有助于缓解肠麻痹症状［18]。

本研究结果示，观察组临床疗效优于对照组（P＜0.05）；观察组症状体征缓解时间和实验室指标复常时间均短于对照组（均P＜0.05）；观察组治疗后中医证候积分均低于对照组（均P＜0.05）；观察组治疗后炎性细胞因子水平改善均优于对照组（均P＜0.05），证实中西医结合疗法用于重症急性胰腺炎患者治疗在减轻相关症状体征，促进机体早期康复及抑制机体炎症反应水平方面具有优势。而观察组治疗后血淀粉酶、DAO、D-乳酸及肠道菌群水平改善均优于对照组（均P＜0.05），则显示重症急性胰腺炎患者加用中药方剂辅助治疗有助于改善胃肠黏膜屏障功能，笔者认为这可能是该方案具有更佳总体疗效的重要机制所在。

综上所述，清热攻下饮联合西医治疗重症急性胰腺炎可有效加快病情康复进程，缓解相关症状体征，下调机体炎性细胞因子水平，并有助于增强胃肠黏膜屏障功能。