老昌辉教授以“三要法”辨治咳嗽变异性哮喘的经验*

吴智琦 魏成功 指导 老昌辉

（广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东 佛山 528000）

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，常表现为反复的刺激性干咳，痰少，夜间或晨起咳嗽易加重，部分患者伴有气促，有气道高反应性，排除其他慢性咳嗽病因时可考虑诊断［1]。老昌辉教授为第五批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，广东省名中医，擅长以中医为主、中西医结合治疗呼吸系统疾病。老教授长居岭南，来诊患者也多为岭南人，对论治岭南地区人群所患CVA有独特思路。笔者有幸跟随导师在临证中实践治疗本病，现将老昌辉教授诊治CVA经验记录如下，互学共勉。

1 肺寒脾虚为本，风邪为诱因

老教授认为CVA中医病机特点是以肺寒脾虚为本，常因风邪诱发反复发作咳嗽，总属本虚标实之证。肺寒脾虚为内外因合致。岭南人多先天禀赋不足，肺脾气虚。清·何梦瑶《医碥》中提及“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地腠理汗出”［2]，因特殊的地理特点，岭南人多腠理疏松，卫表不固，肺气虚；且土薄难养脾胃之气，脾气也不足。加之现代人生活节奏快，常饮食不节，贪吃生冷，更是易耗伤脾阳，故岭南人群体质普遍肺脾虚。津液输布受其影响，聚生痰饮，饮为阴邪，长此以往则伤肺，肺虚生寒，病情更迁延难愈。抑或肺系病后，医者过用寒凉，失治误治，中伤肺脾阳气而致肺寒脾虚。《难经·四十九难》中指出“形寒饮冷则伤肺”［3]。肺本为娇脏，喜温恶寒，现娇脏变虚，故遇邪易失宣降而发病。

咳嗽的发作与风邪侵袭关系密切。CVA患者症状的一大特点是阵发性咳嗽，多在感受冷空气，闻及刺激性气味，上呼吸道感染后突发咽痒，咳嗽不止，容易在晨起或夜间加重，甚者觉胸闷气促。与《灵枢·风论》中的“肺风之状，多汗恶风……时咳短气，昼日则瘥，暮则甚”。极为相像，也具“风盛则挛急”的特点。风邪可挟寒或热邪，与内在伏饮相引，引致咳嗽复发。热与痰湿郁于内，也可见寒热错杂之象。

2 “三要法”诊治CVA

根据多年来的临床经验及实验研究，老教授将CVA的诊治提炼为“三要法”的理论体系。三要法可简要概括为一要先分急缓，急则治其标；二要为急症分寒热，分证而治；三要为缓则调补肺脾肾。

2.1 首要分急缓 诊治CVA的第一要法为先分急缓。老教授认为临床上岭南CVA虽病程长，反复加重，病因病机要点在于风邪诱发，肺失宣降，内引痰饮所致咳嗽咯痰，因此诊治上首先以是否有风邪诱发将整个病程分为急性加重期和平稳期，此为第一要法。若外感风邪，邪客于肺络，气道不利，肺气失宣，肺气上逆，则患者阵发性咳嗽频繁，遇冷空气、刺激性气味加重，咯痰少或咯白稀痰，咽痒明显，甚者伴胸闷气促。此时病证辨为急性加重期，起病前多有吹风受凉、咳嗽失治等情况。急性加重期患者总则当治以祛风宣肺，缓急止咳。

2.2 急症分寒热 因风邪可夹寒邪或热邪侵袭，且岭南地区气候常年湿热，患者易感之变生热象。另外，由于现代人多有嗜食辛辣油腻、长期熬夜等不良生活习惯，CVA患者症状可有寒热象之分。寒象明显患者多为风寒侵袭肺卫，肺气壅滞，或引动伏饮，宣降失衡，而致咳嗽。临床多见阵发性咳嗽，夜间咳嗽明显，咳嗽时咯白稀痰或泡沫痰，咽痒，舌淡苔白，脉浮紧或浮滑。此时治疗应以宣肺散寒，止咳化痰为法，老教授常用射干麻黄汤合三子养亲汤加减：细辛3 g，炙麻黄15 g，紫菀15 g，五味子 10 g，白术 15 g，款冬花 15 g，法半夏 15 g，射干 15 g，大枣 15 g，干姜 10 g，芥子 15 g，炒莱菔子15 g，旋覆花 15 g。 老教授推崇伤寒论［4]所言“病痰饮者，当以温药和之”，多用细辛、麻黄、干姜等温散药物宣肺散寒，配以法半夏、芥子、莱菔子等燥湿化痰药物，共奏温肺化痰降气之功。予紫菀、款冬花、旋覆花加强止咳平喘，少佐五味子避免温药伤阴，收敛而不留邪。曹栀等研究发现三子养亲汤可以减少哮喘大鼠血中嗜酸性粒细胞趋化因子蛋白的含量，抑制肺组织该蛋白的基因表达，从而控制气道炎症［5]。徐飞等对射干麻黄汤治疗支气管哮喘的随机对照试验进行系统评价，结果显示射干麻黄汤比西药能更好地改善哮喘症状，提高生活质量，并一定程度上减少激素的使用及其副作用［6]。李艳等临床研究的结果表明加味射干麻黄汤能明显改善小儿CVA患者的咳喘症状，并降低血清IgE，改善肺功能［7]。

有热象者，多为外感风寒，郁而化热或感受热邪，肺气失宣，上逆而咳，实则为寒热错杂之证。临床症见阵发性咳嗽，日夜皆咳，白天咳甚，咽干咽痒，晨起可咳出少量黄痰，痰少难咯出，舌淡红苔薄黄或黄腻，肺脉数。此时治疗应温清并用。老教授自拟宣肺化痰方，具体方药为甘草、冬瓜仁、瓜蒌皮、地龙、法半夏、麻黄、鱼腥草、苦杏仁、桑白皮、枳壳、橘红、浙贝母。老教授认为肺为娇脏，尤不耐寒，用药过于寒凉会使邪气冰伏难出，阻遏肺气，令咳嗽反复难愈。故方中用鱼腥草、地龙、桑白皮等甘、寒之品清热，而不用大苦大寒之品。配以麻黄、半夏、橘红宣肺温化之物化痰清温并用，佐以枳壳、杏仁等理气之品，使体内津液随气而顺，从而达到止咳平喘之效。根据患者寒热程度不同，可对方中药物进行加减。目前有现代研究提示麻黄中的以麻黄碱为主的有效物质能通过舒张平滑肌、抑制黏膜水肿来抗炎、改善呼吸道的通气功能［8]。

2.3 缓则调补肺脾肾 老教授认为CVA患者平稳期以补肺为治疗大则，应肺脾肾同调。经治疗后，外邪已去，致咳病理因素如痰饮明显消减后，CVA患者多表现为时有咽痒咳嗽，次数较前减少，干咳为主，舌淡或边有齿印，苔白或少苔。此为平稳期，症状总属肺虚证，皆因CVA患者多素体肺脾虚，加之久病，外邪反复侵袭令肺气越加亏虚。风为阳邪，也能耗气伤阴，进一步加重肺虚。老教授认为补肺的同时需注重脾肾同调。正所谓“不扶其土，无以生金，不固其下，无以清上，法当固肾扶土为主”［9]。陈士铎亦有云“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”［10]。该阶段，老教授常用经验方制成益肺养阴胶囊及补肾培元胶囊，汤药则以陈夏六君子汤加味，加补肾纳气之品，如补骨脂、金樱子等，令先、后天可相互滋生。益肺养阴胶囊由党参、白术、五味子、灵芝、麦冬配伍而成，具有健脾益肺、补气敛肺之功效，临床疗效肯定［11]。补肾培元胶囊由冬虫夏草、熟地黄、菟丝子、肉苁蓉、核桃肉及党参6味药水煎煮浓缩后干燥，研碎成粉所成。临床研究表明［12-13]，应用补肾培元胶囊能促进及调节患者的免疫功能，提高免疫球蛋白水平。冬虫夏草秘精益气，止咳平喘，核桃肉药食两用，既补肺肾，又纳气平喘，熟地黄滋阴养血，肉苁蓉与菟丝子合用益精补血，温补肾阳，加上党参补肺益脾，共行固本培元，止咳平喘之功。肺气足则卫表坚固，御邪有力；脾气旺则痰湿难生，肾气足，则子补母气，金水相生。正气在内，邪不可干，避免疾病反复发作。

3 注重因人制宜

老教授治病重视因人制宜，同一疾病，根据不同人群的体质，施以不同方药。CVA发病人群广泛，成年人及幼儿童均可发病。论及小儿，因小儿脏腑稚嫩，功能相对不足，用药不能过于寒凉，慎用有毒及大温大补药物。因此，老教授常用杏苏散加减来治疗小儿CVA急性加重期。老教授认为杏苏散并非常人所言凉燥剂，其病机实质上与小青龙汤证一致，适用于风寒痰湿咳嗽证，症状比小青龙汤证轻而已；现代有针对温病条辨的文献研究也提出了相似看法［14]。方中苏叶、杏仁疏散风邪，宣降肺气，润肺止咳共为君药。前胡疏风之余，降气化痰，与桔梗、枳壳一升一降，共为臣药。佐以半夏、橘皮、茯苓理气化痰湿。生姜、大枣调和营卫，解表润燥；甘草调和诸药。有现代病理研究表明桔梗能够促进痰液的稀释，利于痰液从气道排出，祛痰效果良好［15]。方中所用药皆药性轻清温和，无过分寒凉、温燥之物，尤适用于小儿CVA寒象明显者，伴气促、痰多者可加三子养亲汤。若寒热错杂者，原方上加用黄芩、桑白皮、地胆草等清热祛湿之物。曹娟等临床研究的结果也表明杏苏散加减汤剂能有效改善风热咳嗽患者的咳嗽咯痰症状［16]。

4 病案举隅

患某，女性，51岁。2017年8月10日初诊。患者以“反复咳嗽咯痰5年，加重1周”为主诉。患者5年前开始反复咽痒咳嗽，咳声重，咳稀薄痰，色白，时有气急，遇冷空气或闻及刺激性气味时咳嗽加重，多次外院门诊就诊，西医治疗后，症状可缓解，但反复发作。17年5月外院查一氧化氮测定：103 ppb。1周前患者不慎受凉后咳嗽加重，前来就诊。症见：咽痒咳嗽，时咯白稀痰，夜间咳嗽多，伴气急，鼻塞流清涕。舌淡边齿印、苔白，脉浮紧。查体双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。诊断为CVA急性加重期，中医辨证为寒象明显，风寒袭肺，引动伏饮。治疗上予射干麻黄汤加减：细辛3 g，炙麻黄 15 g，紫菀 15 g，五味子 10 g，白术 15 g，款冬花 15 g，法半夏 15 g，射干 15 g，大枣 10 g，干姜10 g，芥子 15 g，炒莱菔子 15 g，旋覆花 10 g。服用上方5剂，每日1剂，分2次服用。药后复诊，症见咳嗽咯痰明显减少，偶咯稀白痰，无气促，时有咽痒，舌淡红，边有齿印，苔少。改用陈夏六君子汤加减巩固疗效。药用：炙甘草 10 g，茯苓 15 g，白术 5 g，陈皮 10 g，党参 15 g，法半夏 15 g，大枣 15 g，灵芝 10 g，砂仁 10 g，黄精 10 g，五味子10 g，黄芪30 g。坚持上方21剂，患者咳嗽、咯痰及气促等症状基本缓解，平素感冒、咳嗽加重次数较往年减少。

按：本案例患者素体肺脾虚，每遇外邪尤其风邪则易引动伏饮，肺失宣降而致咳，甚则伴气促。西医一氧化氮检查结果偏高，提示存在气道高反应性。症状有咽痒等风象，CVA诊断明确。患者本次就诊也为外感风寒，外邪束表，肺气不降致咳，故见咽痒，咳嗽，鼻塞流涕，夜间咳嗽多。辨为CVA急性加重期，且属寒象明显者。舌淡边齿印、苔白，脉浮紧等亦属于风寒袭肺之象。治以疏风散寒，理气止咳，选方射干麻黄汤加减，因患者时有气促，咯较多白稀痰，加以三子养亲汤加强祛风痰，降逆止喘功效。患者反复咳喘，病及脾肾，外邪一除，痰湿减少后，肺脾虚象明显，为CVA平稳期。因金水相生，选方陈夏六君子汤补肺健脾、理气化痰外，加灵芝、黄精、黄芪加强补益肺脾肾以巩固疗效。脾为生痰之源，肺为贮痰之气，肾可影响水液代谢，一身之气充足则气顺痰湿难以聚生，亦不易受外邪侵袭，病情向愈。

5 结 语

综上所述，老昌辉教授提出该病的主要病机为肺寒脾虚，而风邪为反复发作诱因。老教授认为CVA整个病程分为急性加重期和平稳期，且在辨治过程提出“三要法”的理论体系。首要为分急缓，急则治其标，缓则调其本。第二要则为若病程属于急性加重期，需分清寒热，分证而治，寒者以宣肺散寒，止咳化痰为治则，热者多为寒热错杂，治宜温清并用；第三要则为平稳期应以调补肺脾肾为主。同时治疗中注重因人制宜，根据不同人群施以不同方药，减少副作用，以提高临床疗效。老教授的治疗经验及理论总结丰富及拓展了CVA的理论体系内涵，特色明显，对更好地治疗CVA，避免其反复发作有重要意义。