针灸治疗他汀类药物致横纹肌溶解症1例

赵建新,张 旭,田元祥

(1.北京中医药大学第三附属医院,北京100029;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京100000)

患者,女,71岁,2017年2月27日初诊。主诉：双下肢肌肉刺痛、酸胀痛9个月。既往高脂血症并动脉粥样硬化4年余,2015年3月因高脂血症及双颈动脉硬化斑块开始服用阿托伐他汀,其后改为氟伐他汀。2016年5月出现腿痛,之后相继服用瑞伐他汀、普伐他汀等各种他汀类药物(服用剂量均为常规用量),也曾服血脂康、红曲、三七粉、西红花,腿痛状况无缓解并加重。直至11月25日北京某医院查肌酸激酶为617 U/L(正常参考值为26～140 U/L),判断属他汀类药物不良反应,遂停药。12月21日于他院检查鉴定属他汀不良反应,横纹肌溶解症。现患者停止服用他汀类药物已4个月,口服盐酸曲马多缓释片1片,每日2次,同时服用其他营养神经药物,但双下肢肌肉疼痛无缓解,遂至北京中医药大学第三附属医院针灸科就诊。刻下症：双下肢肌肉刺痛、酸胀痛,晨起7～11时加重,17～19时加重,疼痛难忍,视觉模拟评分(VAS)为10分。舌紫黯,苔白,脉沉弦。查体：双下肢肌肉压痛,触摸有注水感。小腿胫骨前肌发硬,有压痛,左侧较重,且皮肤瘀青明显,询问患者为其疼痛时自行掐按所致。治则：痹证;辨证：气滞血瘀,阳虚湿盛。治法：行气活血化瘀,温阳除湿。针灸取穴：仰卧位取髀关、风市、伏兔、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、气海、关元、内关穴;俯卧位取大椎、命门、大肠俞、秩边、殷门、委中、承山穴。操作：采用0.35 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm毫针(东邦牌)常规针刺,行平补平泻法。仰卧位时连接电针,同侧髀关、伏兔为一组,阳陵泉、三阴交为一组,密波,频率50 Hz,留针25 min;俯卧位时采用快针疗法,行补泻手法达到局部酸胀或向下肢放射的针感即可出针。每日1次,连续治疗5次。

2017年3月6日二诊：患者自述治疗后症状有所好转,双下肢肌肉出现固定压痛点,胫骨前肌由硬变软;疼痛减轻,VAS疼痛评分由10分降为8分;口服药物盐酸曲马多缓释片减为0.5片,每日2次。患者情绪由初诊的焦虑愁苦转为轻松,舌淡紫,苔薄白,脉沉弦。针灸治疗取穴同前,操作同前,并加压痛点针刺,连续治疗5次。

2017年3月14日三诊：患者自述前1日停服盐酸曲马多缓释片,疼痛状况有所反弹,但总体趋势好转。双下肢肌肉主要以外侧、大腿内侧及膝部疼痛为主,呈刺痛、酸胀痛,治疗以针刺下肢外侧加膝阳关、悬钟,大腿内侧加刺压痛点。取穴同前,操作同前,连续治疗5 d后,患者自述未服止痛药情况下,疼痛情况好转,VAS疼痛评分为7分。

2017年3月24日四诊：患者自述前1日做生化检查,肌酸激酶为65 U/L。停药后肌酸激酶虽恢复至正常值,但双下肢肌肉仍然疼痛,功能性损伤仍然存在,故继续给予针灸治疗。取穴同前,操作同前。

2017年4月21日五诊：患者自述前几日针灸治疗后自感全身轻松,双下肢肌肉注水感明显减轻,VAS疼痛评分为5分。但由于19日阴天降温,双下肢胀痛症状再次加重反复,心情烦闷不舒,故给予患者既往针灸治疗的同时,予以中药调理。现诉双下肢胀痛感明显减轻,左膝可弯曲90°,患者心情愉悦,要求继续针灸治疗,取穴同前,操作同前。

2018年3月22日再次就诊,患者自述生化检查示,总胆固醇5.04 mmol/L(正常参考值为3.1～5.2 mmol/L),与2017年10月17日生化检查的胆固醇5.54 mmol/L相比降至正常,患者要求继续间断进行针灸调理。

按语：他汀类药物的应用是近30年发展起来的,随着1987年第1个他汀类药物——洛伐他汀的上市,辛伐他汀、阿伐他汀、氟伐他汀等他汀类新药不断问世,是目前临床上普遍应用的调血脂药。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,能直接抑制胆固醇的合成。他汀类药物除有调脂作用外,尚有抗动脉粥样硬化作用,因此也被用于冠心病的一二级预防[1]。

他汀类药物引起的不良反应同样不容忽视。如拜斯亭事件,拜斯亭作为他汀类药物之一,因毒副作用过大曾导致30多个患者先后死于严重肌肉相关疾病,致使该药撤出市场。他汀类药物能引起与肌肉疾病相关的各种不良反应,统称为“他汀肌病”,在所有用药者中发生率高达10%～15%,包括常见的肌肉问题,如肌痛、肌软、肌无力等,但最严重的是横纹肌溶解症(r habdo myolysis,RM)[2]。横纹肌溶解症主要是指因肌细胞遭到破坏,细胞膜完整性改变,细胞内容物(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)漏出,多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。横纹肌溶解症的诊断依据有：①肌无力、肌痛、跛行;②血清肌酸激酶升高至正常参考值10倍以上;③肌肉活检为非特异性炎症性改变;④肌电图示肌病表现;⑤肌球蛋白尿。其中最主要的诊断依据为①②[3]。肌酸激酶升高是出现RM的标志,其在发生肌肉损伤的12 h内升高,1～3 d达峰值,肌肉损伤后的3～5 d下降,肌酸激酶半衰期为1.5 d,随着机体代谢排出体外[4]。

本案患者在就诊前的1年多时间一直服用各种他汀类药物,后期也曾停药服三七粉、西红花、血脂康、红曲等药物,腿痛无缓解反而加重。疑是血脂康与红曲的作用,因为血脂康胶囊是由特制红曲精制而成,这种特制药用红曲与普通食用红曲主要区别是含有大量的Monacolins(即 Monacolin L、J、K的混合物),特别是胆固醇合成酶抑制剂——Lovastatin是一种降脂红曲,而Lovastatin是一种他汀类物质[5]。他汀类药物单用可引起横纹肌溶解的发生率为0.1%～0.5%,联合用药发生率升高至0.5%～2.5%[6]。总之,本案患者在服用他汀类药物1年余后出现横纹肌溶解症,生化检查示肌酸激酶617 U/L,高出正常最大值4倍,与其使用多种他汀类药物治疗有关,确属他汀类药物的不良反应。

从中医角度分析,该患者属于痹证。临床上痹证主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等。临床上具有渐进性或反复发作的特点,可与痿证相鉴别。痹证的发生,与体质的盛衰及气候条件、生活环境有关。结合患者整体情况,判定该患者属于药物所致,辨证属气滞血瘀、阳虚湿盛型,应以行气活血化瘀、温阳除湿为法治疗。因患者下肢肌肉疼痛,针灸治疗选穴,以足阳明经、足太阴经、足少阳经为主。仰卧位取髀关、伏兔、足三里等胃经穴位,治痿独取阳明,且足阳明胃经是多气多血之经,取之可调理人体气血;取风市、阳陵泉等足少阳胆经穴位,足少阳经行于下肢,治疗下肢痿痹,且风市善治因风所致疾病,阳陵泉为八会穴之“筋会”,故可强筋骨,通经络;取血海、阴陵泉、三阴交等脾经穴位,共奏健脾利湿、调血养筋之功;太冲为足厥阴肝经之穴,内关为手厥阴心包经之穴,可疏理肝气,调理心神;加气海、关元等任脉穴,可益气补虚,培补一身元气。俯卧位取大椎为“诸阳之会”,可调理一身之阳气;命门在两肾之间,有“元气之根本,生命之门户”之说,故可补肾壮阳;膀胱经穴位大肠俞、秩边、殷门、委中、承山,疏通经络,调理下肢后侧肌肉。再根据患者压痛点,适当加减针刺。后期针刺时加膝阳关、悬钟,乃足少阳胆经穴位,足少阳经行于下肢,可治气血不足,筋脉失养之下肢痿痹,半身不遂,又可疏通少阳经气,散寒祛湿。

本病例是首例针灸治疗横纹肌溶解症的医案。患者在尚未出现除了肌肉疼痛的其他症状时及时停药,随着机体自身的逐步代谢,肌酸激酶值在停药后,由617 U/L恢复至正常值65 U/L,虽然肌酸激酶在正常指标范围内,但患者双下肢肌肉疼痛的症状仍然无缓解,在接受持续的针灸治疗后疼痛状况明显改善,生活质量得到提高。可以看出,针灸对于横纹肌溶解症患者在疼痛缓解和功能改善方面起到了良好的作用,所以应继续加强探索针灸对横纹肌溶解症的治疗机制,以期在此领域取得新突破。