土家医治疗类风湿关节炎概况※

南奕阳,林红菊,郝润璇,袁 林

类风湿关节炎(rheu matoid arthritis,RA)是一种自身免疫性疾病,其特征为炎症过程引起关节严重疼痛、肿胀和僵硬,导致骨损伤,致残致畸[1]。传统的抗风湿药因缺乏选择性而使疗效受限[2]。生物制剂对大多数RA患者有效,但该治疗会意外地触发其他疾病如多发性硬化的发生或加重[3]。有研究证实,早期RA患者接受生物治疗与传统疾病修饰抗风湿药物治疗效果无差异[4]。中医药物在治疗RA的疗效和不良反应方面具有较大前景。《本草纲目》记载土家医药在先秦时期就有一定发展,经过不断的实践,土家医药日趋成熟。“野草满山俱入药,神农强半未知名”,丰富的药学资源与深厚的实践经验为本民族传统医药的发展提供了必要性和可能性。

1 土家医对RA病因的认识

土家医之“肿节风”特征为风湿寒症,症见病处肿胀、冷痛,遇寒加重,得热痛减,关节屈伸不利,全身沉重,舌苔淡白,脉沉紧。根据“肿节风”临床表现可归属于现代医学的“类风湿关节炎”[5]。土家医认为“肿节风”乃因久居阴寒潮湿之地,或劳作后饮寒或过度受凉,而致寒热不均,湿阻络脉,痹阻关节,故关节肿痛。恩施土家族苗族自治州位于鄂、湘、渝、黔交界的武陵山区,山中湿气弥漫,一年超过三分之二的时间都有降雨,日晒不足。阴湿气候为RA的高发病率提供了外部条件。土家医认为RA的首要病因为湿,同气相睦,湿往往与风和寒相兼致病,侵袭三元孔窍。外伤劳损,伤及三元体架,嗜醇酒厚味,聚痰敛湿,酿生酒毒,损伤三元脏器,继而发病。

2 土家医与RA有关的理论

2.1 唯气论 土家医接受中医气的概念与整体观,在此基础上又进行了多方面的发挥,形成了唯气论。元气的化生,宗气的推动,营气主导气、血、精3大物质及其环流。土家医认为病气是人体疾病产生的原因,疾病由病气作用于人体所致,病气不外废气聚集和瘟气所加,人体无时不在产生废气。正常情况下,废气不断地经肺从口鼻,或从肛窍、汗液排出体外。若排泄失常,郁积体内,则会致病。而自然界的气候多变,动植物死亡腐败都能成为瘟气,作用于人体即产生疾病[6]。风寒湿之邪侵袭,闭其内行之气机,膝踝乃空虚之溪壑,最易凝寒集湿,邪气剽虏而至,元气耗散,气道壅滞病气,寒湿渐生而抑郁生热,遂成膝踝肿痛之疾。“中气旋转生阴阳,二气上下为周行。阴位于下升于左,是名清阳气之纲。阳位于上降于右,是名浊阴血之常”“中气一败戍已弱,清陷浊逆病剥床”[7]。鄂西名医汪古珊在《医学萃精》中强调中气贵为枢机,决定疾病的发展。

2.2 三元学说 “三元学说”是土家医药的基础框架。三元学说认为,人体从整体上、脏器上、功能上都分为上、中、下三元;气、血、精是三元物质,由三元脏器产生。三元脏器基本按中医三焦的部位分类,上元脑、心、肺,象天;中元脾、胃、大小肠,象地;下元肝、胆、肾、膀胱,象水。人体的气在上,即上元所纳的清气;血在中,为中元谷气、精气所营造;精在中、下,由中元及下元的水谷精微物质所化生[8]。上元天气主降,下元水气主升,中元地气主和。气、血、精经上元之天,中元之地,下元之水而循环往复,灌注全身以维持人体正常的生命活动。中元之地生化不足,中土不运,气血亏虚凝滞,气滞血瘀,聚湿生痰,湿阻经络,痰瘀互结,交结于关节。下元之水气化不足,温煦推动力弱,阴邪寒湿乘虚而生,关节屈伸之所气血不荣,寒湿凝滞,久滞蕴毒,痰瘀湿毒胶着骨髓,引起关节疼痛、肿胀,甚则变形。上元心火上炎抑或下元肾水润下不能接济心火,水火不能相交,中元生化不足,亦为病态。

2.3 唯阳论 土家医接受中医药的阴阳理论,但在阴阳相关性、对立性、方向性、相对性4大性质基础上,赋予阳主阴从的性质,突出阳的主导地位,称为唯阳论。土家医认为人体生命的根本是阴阳二气相交,阳气流通,阴气不滞;阳气不足,稍有阻滞,阳病丛生。一元之阳气,人身之关节窍道,全赖此气顾护运行,阳气健旺,则活动矫健,出纳有节[8]。土家医认为人体发病的主要机制是人体上、中、下三元的阳气不足或受损,毒气乘虚而入所致。因阳虚而致者,多由素禀不足,则阴邪寒湿乘邪而生,流入下焦关节屈伸之所;或胃阳不足,过于饮酒,酒湿之邪流入关节而阻滞不行,故膝踝肿痛。但其证皮色如常,漫肿微痛,实属阳微不能化阴[7]。土家医主要的治疗方法是除毒以防损阳,调和三元以谐阳,温补三元以壮阳,最后通过强阳以补气血精亏,以通气血精滞[6]。

2.4 毒气学说 “毒气学说”是土家族医药的病因学基础,指导着土家医的临床实践。土家族医药注重病因的外因,认为疾病多由外邪中的毒气而引发,饮食、情志、顺应气候等均为内因,与外邪中的毒气或瘟气共同触发疾病。土家医所说的毒气分先天即人体自身所挟载的毒气(即现代医学中的先天免疫力)和后天外界自然环境中存在的毒气,自然界存在的毒气可分为水毒、湿毒、寒毒、火毒、热毒、风毒。素禀不足,寒湿两气易相召,水生湿,湿生痰,痰生热,热生风,风毒胜极,诸毒引动致病。素禀阳旺,过食醇酒厚味,湿热毒邪易相裹,侵袭关节,揭郁营卫,关节红肿,痛不可触。这与现代医学中类风湿关节炎的发病因素如遗传、感染、吸烟、寒冷潮湿的环境因素相吻合。

3 土家医对RA的治疗及研究

3.1 内治法 土家医崇尚唯气论,将气作为治疗疾病的依据。补气是提高人体及其脏腑器官功能的基本疗法,行气是治疗气滞血瘀的主要方法,排气是解毒排毒的主要途径[6]。以毒制毒,抓住病机根本,毒气最易伤络,血络受伤,必有瘀阻,故迁延难去,故土家医常用活血祛瘀药物及推拿按摩手法内外配合治疗,颇见成效。如土家药三百棒,芸香科飞龙掌血属植物飞龙掌血的根,味辛、温、微苦,小毒,功效活血舒筋,消肿止痛,临床应用剂量一般为15～30 g。同时实验研究发现,三百棒醇提物能降低RA模型大鼠滑膜血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)的表达[9],降低血清与滑膜组织中白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α、前列腺素E2(PGE2)的表达[10],改善RA患者关节血液循环,减少软骨基质破坏,控制关节炎症。通过抑制TLR/NF-κB信号通路中NF-κB、IL-6、IKK、IRAK-1 mRNA 等相关细胞因子的表达[11],对MH7 A细胞有增殖抑制与诱导凋亡的作用,从而抑制滑膜增殖。诸如此类药还有江边一碗水、红刺老苞、冷水七、血藤等。

土家医力推唯阳论,尤其重视下阳。《医学萃精》中指出“三元”之阳的关系是“下阳为上中二阳的根,无下阳则无上中二阳”,故土家医注重顾护肝肾。20世纪60年代恩施地方收录的医方集《锦方集》中,所有风湿药方中除补肝肾药物外均记载同猪蹄煮食,能提高药效。猪蹄与痹证药同煮,可健筋骨,助血脉,祛风湿,功效俱佳。临床观察显示,清江风湿药酒,内服可有效降低RA患者血清类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(Ig G)表达,未见明显不良反应[12]。周义辉等[13]通过临床观察认为,金边祛风饮治疗RA能明显改善关节功能,抑制滑膜炎症进一步加重。湖北民族大学附属民大医院自制剂金边祛风饮是以金边七(江边一碗水)等13味民间中草药为方,具有祛风除湿、活血通络、强筋健骨的功效,治疗类风湿关节炎常获良效,该药具有抗炎、抗风湿、镇痛等作用,对MMP-3、IL-1、TNF-α等炎性因子有明显抑制作用[14-15],是治疗活动性RA较为理想的药物。复方竹节参片由竹节参、血当归、淫羊藿、白芍、地蜂子、青风藤、穿山龙等组成,具有益气活血、通络止痛、祛风除湿、温肾壮骨的作用,临床治疗RA效果佳,实验研究显示其能明显抑制IL-6、IL-8、TNF-α病理性的升高,对减轻佐剂性关节炎小鼠炎症反应及组织破坏有积极作用[16]。

3.2 外治法 土家医采用药浴、药敷、按摩等外用疗法治疗RA,助内服之效。土家民间药匠用活血莲、麻七根、钻盐风根泡白酒,1周后用药液外揉患处,具有活血化瘀及止痛作用,也可用鲜药捣烂挤汁外揉患处,治疗风湿痹证。复方独正杆接骨膏由独正杆、刺五加、刺老苞3味土家药以2∶2∶1的比例组成,有活血消肿、祛风除湿的功效。该方来源于湖北省恩施土家族苗族自治州民间接骨医生郑贤群先生“封刀接骨”的经验方,后由湖北民族大学民大医院改良作为院内制剂广泛应用于临床,效果良好。谭春琼[17]发现,复方独正杆接骨膏外敷结合西药治疗活动性RA疗效优于单纯应用西药。土家医雷火神针是基于传统雷火神针的改良版,单纯药灸法升级为无明火物理疗法,结合针刺,发挥针、热、药三方面介导作用,从而达到散瘀除湿、活血通络的目的。在改善RA患者疼痛、肿胀、压痛等方面优于芬必得[18]。土家医赶油火疗法治疗局部疾患,即医者用手反复蘸取烧烫的桐油(加入生姜末、葱末),打在患者患处,复抹、按至患处皮肤发红,以患者感觉有透热感为度。叶丰宁[19]将60名RA患者随机分为两组,对照组用电针治疗,治疗组采用土家赶油火结合电针治疗,3个疗程后,治疗组视觉模拟疼痛评分、晨僵时间、压痛关节数目、关节肿胀改善程度均优于对照组,表明土家赶油火对RA治疗有效。咸丰县中医院用民族特色风湿药三百棒特制的木棒击打体表,点揉穴位结合内服药方治疗寒湿型、血瘀型的风湿病,颇有疗效。

4 小结

土家医治疗RA有自己独特的实践性、前景性。土家医与中医共同发展,密切联系,又能保持自己的特色,但同时又有一定的滞后性与局限性。继承和发展土家医,必须形成完整的理论体系,诸如病因病机、诊断、分型诊治,同时深度发掘、拯救失传的土家医古籍,提高土家医学术价值,有效大力推广特色疗法,让土家医的应用形成地域特色。总之,土家药治疗RA的基础研究由单味药向复方多层次探索,为治疗RA新药物的开发提供理论依据,利于民族药物与国际的接轨。