赵坤辨治尼曼-匹克病重症肺炎1例

王 丛,赵 坤

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

尼曼-匹克病(Niemann-Pick disease,NPD)又称鞘磷脂沉积,该病患者神经鞘磷脂累积量为正常人的20～60倍,酶活性为正常人的5%～10%,最低＜1%[1]。NPD为罕见型的常染色体隐性遗传病,其特点是全单核巨噬细胞和神经系统有大量的含有神经鞘磷脂的泡沫细胞[2],常表现为脑发育倒退、呼吸系统反复感染、肝脾肿大、眼底樱桃红斑。重症肺炎除呼吸衰竭外,还可发生神经、心血管和消化等系统严重的功能障碍,起病急、变化快、病情重、并发症多,常可危及患儿生命,是导致5岁以下儿童死亡的主要原因,日益升高的发病率和病死率已经引起临床工作者的高度重视。有关研究表明,ICU中重症肺炎患者的30 d病死率高达27%～47%。西医治疗重症肺炎多根据致病菌抗生素的敏感性选择抗生素,但随着抗生素耐药性愈演愈烈,治疗效果并不理想,在这种背景下,中医药对于重症肺炎的治疗越来越受重视[3]。赵坤教授出生于中医世家,为国家级名老中医,擅长运用中医药治疗呼吸系统危重疾病及疑难杂症。现以尼曼-匹克病重症肺炎患儿病案1例,介绍赵坤教授治疗重症肺炎的经验,希望引起临床医师的重视,在诊疗疾病时发挥中医药特色。

1 病例介绍

患儿,男,1岁,2018年5月14日初诊,以“反复咳喘、发热6个月”为代主诉就诊。刻下症：精神差,咳嗽,喘息,气促,痰多,色白质稀,发热,热峰体温：39.0℃,纳眠差,易呛奶,腹胀,大便费力,质干,小便量偏少,汗出如珠。体瘦,舌淡白,苔少,脉沉弱,面色苍白,口唇发绀,呼吸三凹征阳性,氧气袋持续吸氧状态,至今不会翻身、坐立、言语交流、认人。听诊双肺满布细湿啰音、喘鸣音、痰鸣音。外院诊断：尼曼-匹克病。考虑患儿长期应用大量高级抗生素及激素,导致菌群紊乱,身体极度虚弱,中医辨为阳气虚弱,肺脾肾亏虚,痰瘀阻络;治则以温阳益气、止咳化痰、纳气平喘为主,兼顾滋阴清热、活血化瘀。以麻黄附子细辛汤加味,处方如下：蜜麻黄6 g,淡附片6 g,细辛3 g,生石膏30 g(先煎),紫菀12 g,款冬花12 g,代赭石30 g(先煎),茶树根15 g,紫苏子10 g,炒苦杏仁10 g,葶苈子12 g,芦根15 g,干鱼腥草15 g,南沙参15 g,北沙参15 g,肉苁蓉10 g,赤芍10 g,红花10 g,枳壳10 g,桃仁10 g,地龙10 g,西洋参6 g,生龙骨15 g(先煎),生牡蛎15 g(先煎),一枝黄花15 g,炙甘草6 g,3剂,每两日1剂,水煎服。建议停用抗生素,减少影像学检查。

2018年5月21日二诊：服上药精神好转,咳嗽、喘息、气促缓解;体温波动于38.0℃左右,痰多,色白质稀,纳眠差,易呛奶,排便困难,腹胀,大便质可,小便量少。可间断撤离痒气。听诊双肺细湿啰音、喘鸣音、痰鸣音减少。家长诉患儿体温反复波动,汗出仍多,纳差,盖因患儿虚不受补,初方中减肉苁蓉、龙骨、牡蛎、西洋参,加太子参10 g,阳起石6 g,桂枝6 g,白芍10 g,4剂,每两日1剂,水煎服。红参单煎少量频服。嘱患儿适量添加辅食。

2018年6月2日三诊：患儿前一晚无诱因突发高热,热峰39.3℃,喘息加重。刻下症：精神差,嗜睡,咳嗽,喘息,气促,呼吸困难,喉间痰鸣,痰液色白质稀,发热,温度39.0℃,纳眠差,易呛奶,大便可,小便量少。持续吸氧状态,呼吸三凹征阳性,听诊双肺满布湿啰音、痰鸣音、喘鸣音。以自拟方“大叶1号”加味,处方如下：大青叶15 g,蜜桑白皮10 g,芦根20 g,鱼腥草15 g,金荞麦15 g,天花粉15 g,紫菀12 g,款冬花12 g,枇杷叶10 g,僵蚕10 g,橘红10 g,赤芍10 g,蝉蜕6 g,橘络6 g,红花6 g,川芎6 g,川贝6 g,煅蛤壳15 g(先煎),海浮石15 g(先煎),两面针15 g,生龙骨15 g(先煎),生牡蛎15 g(先煎),冬瓜子10 g,桃仁10 g,葶苈子12 g,茶树根10 g,炙甘草6g,7剂。每两日1剂,水煎服。并予呋塞米雾化减轻心脏负荷。嘱密切观察患儿病情。

2018年6月19日四诊：服上药喘息、气促明显缓解,呼吸困难减轻,体温下降,波动于37.5～37.7℃,喉间痰液减少,偶可咯吐白黏痰,纳可,眠差,呛奶明显好转,大便质可,排便困难,小便量可,出汗较前缓解。呼吸三凹征弱阳性,听诊双肺喘鸣音明显减少,以痰鸣音为主。家长诉吸氧基本已停,稍认人。以麻黄细辛附子汤合黑锡丹加减,处方如下：淡附片6 g(先煎),蜜麻黄6 g,细辛3 g,苦杏仁10 g,生石膏40 g(先煎),生龙骨15 g(先煎),生牡蛎15 g(先煎),沉香6 g,阳起石6 g,胡芦巴6 g,紫菀12 g,款冬花12 g,山萸肉10 g,青礞石20 g(先煎),芦根15 g,鱼腥草20 g,川楝子10 g,白芍12 g,肉桂粉1 g,金荞麦15 g,两面针15 g,煅蛤壳15 g(先煎),海浮石15 g(先煎),地龙10 g,僵蚕10 g,蝉蜕6 g,葶苈子15 g,茶树根16 g,赤芍10 g,甘草片6 g,3剂。每两日1剂,水煎服。嘱勤晒太阳。

2018年6月26日五诊：服上药患儿喘息、气促明显缓解,呼吸困难明显减轻,体温基本正常,喉间痰液较前减少,纳眠可,大便质可,偶有排便费力,小便量可。吸氧已撤,交流意识明显好转,可翻身。听诊双肺较多痰鸣音,喘鸣音明显减少。继服二诊方加淫羊藿10 g,肉苁蓉6 g,5剂,每两日1剂,水煎服。嘱患儿定时复诊。

2 讨论

2.1 发病机制 重症肺炎病位在肺,日久伤及心脾肾。明·万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中首提“三不足,二有余”学说,诉：“五脏之中肝有余,脾常不足,肾常虚……人皆曰肝常有余,脾常不足,予亦曰心常有余,肺常不足。”患儿前期多次使用呼吸机辅助治疗,使原本娇嫩的肺脏更加娇弱,主气司呼吸功能严重受损,影响肺脏吐故纳新,肺失宣降,通调水道失常,则发为咳嗽、喘息、气促、呼吸困难、喉间痰鸣。且肺气参与宗气的生成,宗气可“贯心脉”推动血液运行,肺气不足则患儿少气不足以息。小儿脾常不足,喜燥恶湿,痰饮困遏脾气,脾气不能散精,正如《素问·阴阳应象大论》所说：“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生胀。”再如清·张志聪注释《素问·五脏生成》所述：“脾主运化水谷之精,以生养肌肉,故主肉。”因此脾不足则患儿体瘦、纳差、腹胀。本例患儿先天肾阳虚衰,前期使用大量激素及抗生素,抑制了患儿自身的肾上腺皮质功能,进一步损伤肾阳,肾阳虚衰,温煦、推动等功能减退,致患儿排便困难;《素问·六节藏象论》载：肾“其充在骨”,该例患儿肾阳虚衰,故至今不能行走。又《素问·五脏生成》言：“诸髓者,皆属于脑。”因此,肾精充足,髓海得养,脑发育健全,则思维敏捷,精力充沛;反之,肾精不足,髓海空虚,脑失所养,则脑发育迟缓。故此例患儿意识交流差,面色白,舌淡白、苔少,脉沉弱,均为阳虚之象。

2.2 诊疗思路

(1)从肾论治,治病求本 中医认为,重症肺炎属“喘证”“肺胀”等范畴,认为重症肺炎的临床症状主要为喘促、呼吸困难、口唇发绀等,而发病机制主要为感受外邪,肺气上逆,宣降失职,或气无所主,肾失摄纳,认为病位在肺,病根在肾。清·林珮琴《类证治裁·喘证》认为“喘由外感者治肺,由内伤者治肾”,肾主纳气,为“先天之本”“五脏阴阳之本”,如《类证治裁·喘证》言：“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气。阴阳相交,呼吸乃和。若出纳升降失常,斯喘作焉。”故治病求本重在肾。肾纳气的前提重在补阳升阳,重镇潜阳。赵坤教授重用制附子、生黄芪、阳起石、肉苁蓉、胡芦巴等药。徐硕等[4]研究表明制附子煎剂具有兴奋垂体-肾上腺皮质系统的作用;邓晓红等[5]查阅大量文献表明制附子中的生物碱能够激活肾上腺素能β2受体,松弛气管平滑肌,缓解支气管哮喘症状。赵坤教授喜用生龙骨、生牡蛎、代赭石等药重镇潜阳,沉降升举之阳气,便于肾脏纳阳气。一升一降一纳,人体之阳气居有定所,喘息症状自然缓解。

(2)调气治痰,祛病之标 明·李中梓《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肾为生痰之根。”肾气虚衰导致大量痰液阻塞气道,伏痰每逢外邪引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,气道狭窄,肺之宣降失常,则喘息气促。湿困脾脏,影响脾之运化,使之产生大量痰液。赵坤教授根据多年临床经验,注重调气治痰,调气常包括宣气和降气[6]。宣气,寒证以麻黄、桂枝、桔梗,热证以黄芩、桑白皮、地骨皮;降气以代赭石、苦杏仁、紫苏子、莱菔子、厚朴。气顺则痰消,痰消则气畅,气促胸闷缓解。

(3)活血化瘀,贯穿始终 此例患儿病程长,反复喘息消耗肾气,且曾予大量激素和抗生素侵蚀肾阳,故患儿以虚为主;气虚运血无力,阳虚则脉道失于温通而滞涩,故必有血瘀,阻滞气机,影响血脉运行,新血生成,如唐宗海《血证论·男女异同论》曰：“盖瘀血不行,则新血断无生理,而新血不生,则旧血继瘀。”故赵坤教授主张加入赤芍、红花、川芎等活血化瘀,使血脉得通,气血得行。

2.3 处方用药 本案初诊予麻黄附子细辛汤合麻杏石甘汤加减。方中淡附片为补肾阳之代表药物,古人有附子温癸水之寒、续将断之阳根之义,在此用附子补火助阳,补命门之气,金水相生,补肾以养肺。细辛温肺化饮,可鼓动肾中真阳之气,协附子温里。麻黄与苦杏仁配伍可宣降肺气,止咳平喘。生石膏清泄肺经实热。紫菀、款冬花两者性皆为温,但温而不燥,既可化痰,又能润肺,前者重在止咳,后者尤善祛痰,古今之咳喘诸方中,二者多同用,止咳化痰之效益彰。芦根入肺经善清透肺热,《本经逢源》中记载：“芦根中空,专于利窍,善治肺痈。”佐桃仁、鱼腥草治肺痈,如千金苇茎汤。枳实行气化痰消痞;赤芍、红花活血化瘀;地龙通络平喘;一枝黄花、茶树根清热解毒,另茶树根有强心、活血的功效;肉苁蓉补肾阳;西洋参补气生津;南沙参、北沙参二药伍用,相互促进,养阴生津、润肺止咳的力量增强;紫苏子、葶苈子泻肺平喘;龙骨、牡蛎、代赭石重镇潜阳。二诊患儿体温时有波动,纳差,汗出仍多,去西洋参换为性平力薄之太子参益气健脾;去肉苁蓉、龙骨、牡蛎换为阳起石温肾壮阳;加桂枝、白芍调和营卫。三诊患儿合并心力衰竭,赵坤教授予自拟方“大叶1号”加味,龙骨、牡蛎平肝潜阳;大青叶、天花粉、芦根、鱼腥草清热泻火;冬瓜子、川贝、紫菀、款冬花同用共奏清热化痰消痈之功;赤芍、红花、川芎、两面针、桃仁活血化瘀;金荞麦排脓祛瘀;海蛤壳、海浮石、枇杷叶清肺化痰;僵蚕、蝉蜕息风止痉;橘红、橘络行气化痰;桑白皮、葶苈子泻肺平喘。呋塞米雾化可减轻心脏负荷。四诊患儿精神可,仍喘息,予麻黄细辛附子汤合黑锡丹加减祛痰定喘。五诊患儿体温稳定,精神好转,予二诊方加淫羊藿、肉苁蓉继续补肾益阳。