张吉林辨证治疗类风湿关节炎临床经验

周永华

(湖北省十堰市竹山县中医医院,湖北 十堰442200)

张吉林主任是竹山县中医院副主任医师,从医40余年,致力于中医内科疑难杂病的治疗,尤其对风湿痹病颇有研究,总结出治疗类风湿关节炎的经验方。张吉林主任擅从痰瘀辨证,喜用虫蛇之品,所拟经验方治疗早中晚各期患者疗效较好,对预防痹证的复发起到良好的作用,现介绍如下。

1 常用方药

1.1 祛痹1号方 组成：制马钱子、净地龙、僵蚕、土鳖虫、炮山甲、蜂房、乌蛇、全蝎各60 g,金钱白花蛇10条,蜈蚣80条,细辛、制川乌片、制乳香、制没药各30 g。制剂：上药晒干研粉过80目筛,炼蜜为丸,梧桐子大,晒干瓶装,防潮备用。适应证：类风湿关节炎活动期、发展期、稳定期及恢复期。用法与用量：每日两次,早晚饭后1 h左右服药。从10粒开始递增,每日递增1粒,最高15粒。在递增过程中,如有不适或有马钱子不良反应(汗出,心跳加快,头晕失眠,轻度肌肉发紧或抽搐)时,不再递增,可适当减量。根据临床观察,15粒时反应不明显。待关节炎性症状基本改善后,即递减为10～12粒。不论病情轻重,属何证型,病程处何阶段,在使用中药的同时,均可加服此丸,直至痊愈。注意：服药20 d为1个疗程,1个疗程后停药1周,以防马钱子毒蓄积;孕妇忌用。

1.2 祛痹2号方 组成：人参片、桑寄生、狗脊、黄芪各60 g,杜仲、续断片、当归、熟地黄、枸杞子、补骨脂各50 g,白芍80 g,防己、鹿角胶、肉苁蓉片、骨碎补各30 g,巴戟天20 g。随证加减：肾阳虚加肉桂、黑附片、仙茅、淫羊霍;肾阴虚加黄柏、知母、生地黄、何首乌;痰瘀阻络加牛膝、桃仁、红花、芥子。功效：补肾壮督,益气养血,扶正祛邪。适应证：类风湿关节炎的稳定期、恢复期。制剂及用法用量：上药研粉制蜜丸,梧桐子大,晒干,防潮贮藏。每日2次,每次60粒,一般服此药1年。顽痹重症,正虚邪恋,服药时间可酌情延长,直至康复。

1.3 祛痹3号方 组成：防己、黄芪、鸡血藤各30 g,白术、桂枝、土茯苓各20 g,海桐皮、防风、威灵仙、当归、赤芍各15 g,红花12 g。功效：益气健脾,祛风除湿,活血通络。适应证：类风湿关节炎活动期,发展期关节炎性症状突出。用法：每日1剂,水煎服。风寒湿热痹,皆可用此方随证加减：寒湿痛痹加麻黄、川乌、乳香、没药、细辛;风胜行痹加羌活、独活、路路通、地风皮;湿胜着痹加苍术、薏苡仁、草果、萆薢;风湿热痹加豨莶草、臭梧桐、桑枝、秦艽;热邪偏盛加石膏、知母、黄柏、忍冬花。

2 病案举隅

(1)患者,男,50岁,1998年6月初诊。从1995年起,患类风湿性关节炎3年。曾多处就诊,疗效不佳,关节炎性症状时好时发。自诉：每次复发,手足关节及四肢大关节强痛,痛处烦热,夜间疼痛加剧,病情逐渐加重,不能劳动。检查：双肘、双腕、双手指掌关节肿胀变形,灼热微红,有明显压痛。下肢双膝、踝、趾掌关节,均感强痛。X线检查：双腕关节及指掌关节、骨关节间隙变窄,关节头变大,其余关节尚无改变。符合类风湿关节炎诊断。红细胞沉降率100 mm/h,类风湿因子试验(＋)。舌质暗红,苔薄白腻,脉弦滑偏数。辨证：风湿热痹。治法：祛风除湿,清热通络。予祛痹3号方加味,处方：防己、土茯苓、白术、桂枝、豨莶草各20 g,黄芪、鸡血藤、忍冬花、嫩桑枝各30 g,当归、赤芍、海桐皮、防风、威灵仙各15 g,红花12 g,秦艽13 g。水煎服,每日1剂,兼服祛痹1号,每次15粒。连续治疗1个半月后,关节炎性症状基本控制,已恢复劳动。治疗4个月后复查：红细胞沉降率,已正常,类风湿因子转阴。祛痹2号方巩固治疗6个月停药,观察3年未再复发。

(2)患者,女,45岁,2016年3月初诊。患类风湿关节炎5年,多处就诊,疗效不佳,病情日益加重。刻下症：体形偏胖,面部胖圆,肢体大,关节及颈、腰皆僵硬疼痛,活动功能严重受限。腕、膝、踝及手足趾掌关节明显肿胀变形。X线检查：腕、踝及部分指掌关节骨间隙变窄。关节局部尚无红热,患者生活不能自理,坐卧行动、进餐、大小便均困难,须人扶持。伴恶心、呕吐、纳差,胃闷不适,心悸自汗。舌暗红,苔薄白腻,脉沉滑数。辨证：风湿着痹。给予祛风除湿,益气健脾,活血通络。拟祛痹3号方加味。处方：防己、黄芪各30 g,白术20 g,薏苡仁50 g,海桐皮、苍术、牛膝、当归、桂枝、防风、鸡血藤各15 g,赤芍、独活、威灵仙各13 g,羌活12 g,红花10 g。每日1剂,水煎服,配合祛痹1号方。治疗30 d后,关节肿胀、疼痛明显改善,可以扶杖室内短暂活动,下蹲仍很困难,双下肢大关节僵硬不灵活,双手已能自行勉强进餐。患者久病,气血虚弱,肝肾亏损,正虚邪恋,湿浊、瘀血凝阻关节,已成顽痹,不可穷除,宜扶正祛邪。上方酌减祛风湿药,增加养气血、补肝肾之品,再配合祛痹1号方徐徐搜剔。处方：黄芪、鸡血藤各30 g,杜仲、防己、赤芍、当归、桑寄生、熟地黄各20 g,牛膝、白术、巴戟天、肉苁蓉片各15 g,仙茅、续断片、红花各10 g,每日1剂。3个月后,关节肿胀、疼痛症状基本控制,功能已大部分恢复,病情稳定,即处祛痹2号方加仙茅、巴戟天、肉桂、牛膝、红花、桃仁、芥子等药制作蜜丸,再配合祛痹1号方徐缓给药,患者坚持善后治疗1年,获得痊愈。

3 体会

3.1 重视扶正固本 本病活动期和发展期,以关节炎性症状为突出者,根据“痛则不通”的原理和“急则治其标”的原则,以祛邪为主,兼固正气;静止期和恢复期,根据“扶正祛邪”和“缓则治其本”的原则,以扶正为主,兼祛病邪。扶正固本是治疗本病的基础疗法,应贯彻于治疗的全过程,祛邪治标,只是权宜之变。若只从关节肿痛这一表象入手,片面采用祛风散寒、燥湿之法,而忽视固本,则会祛邪不尽反伤正气,难有理想之效,尤其是久痹、顽痹,疗效更差。

3.2 重视活血祛瘀 “痛则不通”,“不通”包含血脉瘀滞之义。诱发本病的寒邪、湿浊均可导致经脉瘀滞,而血脉瘀滞不行,卫阳闭塞不通,也是寒邪长期留守湿浊盘踞的原因。顽痹患者,关节除肿胀、僵硬之外,常出现周围皮下结节和此起彼伏的紫斑,即是互为因果的表现。“不通”的另一方面,缘由气血虚弱,营卫空虚,血虚则脉不充盈,运行涩滞,筋脉失荣,气虚则推动无力,血行不畅,易致血瘀,血瘀又将会加重关节炎性症状。“瘀”可为原始病因之一,又可作为主要病机,贯穿于整个疾病过程。所以在治疗本病时均选用了活血祛瘀通络之品。

3.3 坚持守方治疗 辨证立法用药,尽可能力求稳准,避免草率,既定治疗方案,不宜轻易或频繁更动。尤其停用激素药而出现症状反复的患者,所用方药,一时难以奏效,需要一个过程,此时贵在坚持守方治疗,必要时略作调整。