王轶蓉治疗排卵障碍性不孕症经验拾萃

于 亭,指导老师：王轶蓉

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110847;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳110032)

近年来,中国育龄期女性不孕率逐年上升,其中排卵障碍为主要原因,占25%～30%[1]。中医认为,排卵障碍性不孕主要与肾虚、肝郁、痰湿、血瘀有关,而补肾法为治疗本病的核心。辽宁中医药大学附属医院王轶蓉教授从事中医妇科临床工作多年,精于中医妇科理论,在治疗排卵障碍性不孕症方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习,收益颇多,择其精要,总结介绍如下。

1 病因病机与治则

1.1 肾虚为本 肾藏精,主人体生长发育与生殖。《黄帝内经》提出“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”“肾气盛……天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”等理论,明确阐述了肾精与天癸、冲任、月经的关系。《妇科正宗》云：“男精壮而女经调,有子之道也。”《医宗金鉴》曰：“女子不孕之故,由伤其任冲也。”王轶蓉教授认为,有规律的周期性月经,是女子孕育的首要条件,月经按时而下,卵子方可适时排出。月经来潮,主要依靠肾精充足,肾中阴阳互相转化,同时肝脾功能协调,血海按时满溢。若肾精不足,无以化生为血,冲任血海匮乏,胞宫失养;或肾气虚,气化失司,水液代谢失常,停于体内,日久凝聚成痰,痰瘀阻于胞宫胞脉;或肾阳虚,命门火衰,冲任失于温煦,胞宫虚寒,寒凝血瘀,阻于冲任胞宫,均可导致月经失调,进而引发不孕。

王轶蓉教授认为,排卵障碍性不孕病因虽多,但根本在于肾虚。肾精亏虚,精不养精(卵),卵泡发育欠佳,难以成熟;或肾阳虚、肾阴虚,阴阳之间转化无力,氤氲之时,无法鼓动卵子排出;或肾气虚,无力推动血液运行,日久成瘀,瘀久成癥,导致卵巢包膜过度增厚,卵子排出障碍,则不孕。因此,补肾是治疗排卵障碍性不孕的根本大法。

1.2 补肾宜调肝 肝藏血,主疏泄,调畅情志,性喜调达。若素体抑郁或七情所伤,日久肝失疏泄,气机郁滞则血瘀,阻滞于冲任、胞宫,则难孕育。肝藏血、肾藏精,精血同源,共主生殖。《妇人大全良方》载：“肝之血必旺,自然灌溉胞胎,合肾水而并协养胎力。”强调了肝肾关系的密切。五行亦有“虚则补其母”的理论,肝阴、肝血不足,需滋补肾精,即“补母”。肝肾疏泄有调,一藏一泄,方能完成女性特殊的生殖功能。

现代女性长期处于快节奏、高强度的生活环境,巨大的工作量和压力,容易使女子出现焦虑不安的负性情绪,严重时可出现抑郁倾向,而肝郁则气机升降失常。《万氏女科》有云：“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞而经不行。”王轶蓉教授认为,在补肾的基础上,适时佐以疏肝解郁中药,是治疗排卵障碍性不孕症的关键所在,结合临床辨别虚实滞瘀,分别采用疏肝、养肝、柔肝、平肝等治法。

1.3 补肾宜健脾 脾为后天之本,气血生化之源,主运化而统血。肾为先天之本,主藏精,主生长发育及生殖。《医门棒喝》记载：“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”强调了肾与脾之间相辅相成。若脾虚,运化水谷精微功能失职,无以化生血液,冲任血海亏虚,胞宫失养;或肾中阳气不足,蒸腾气化失司,无力温煦脾土,脾化生血液功能失常,致冲任血海不能按时满溢,月经紊乱,致使卵子无法按时排出;或痰湿内停,痰血互搏,渐成癥积,阻滞冲任胞脉,最终胎孕难成。

日益富足的生活致大多数人饮食营养不均,冷热不调;经常应酬饮酒,暴饮暴食;加班娱乐,入睡偏晚,日积月累,致使脾胃受损,升清降浊紊乱,气血生化失司,继而引发不孕。如李东垣《脾胃论》所述：脾胃升发有常,谷气四布,元气方能充沛,百病不生。因此,调理脾肾对于治疗排卵障碍性不孕非常重要。

1.4 补肾必活血 月经规律来潮,依靠肝、脾、肾相互调节,任何一个脏腑功能失常,都会导致月经紊乱,引发不孕。王轶蓉教授总结临床致病因素发现,无论是肝郁气滞型不孕,还是肾虚型不孕,或脾虚痰湿型不孕,最终均产生瘀血。此病理产物又可作为致病因素,互为因果,影响肝、脾、肾功能,导致月经失常,继而不孕。王轶蓉教授治疗排卵障碍性不孕症时,在补肾、调肝、理脾基础上均加用适量的活血化瘀类药物,疏通经络的同时,亦可促进卵泡排出,达到排卵助孕的功效。

2 灵活变通,分期论治

《女科要旨》曰：“种子之法,即在于调经之中。”对于排卵障碍性不孕症的治疗,王轶蓉教授运用补肾调周法,即补肾的同时,根据月经周期各阶段阴阳消长转化规律,顺应其气血变化,分期论治,择时用药,恢复女性正常的生理周期,为孕育创造良机。经后期为月经第7～15日,此时血海空虚,子宫藏而不泄,阴长为主,应充盈血海,滋养癸水,为卵泡生长发育、子宫内膜增殖提供物质保障。基础方：菟丝子、补骨脂、枸杞子各20 g,女贞子、墨旱莲、熟地黄、茯苓、牛膝各15 g。待阴长到中期,在补阴基础上加入助阳药和活血药,如白术、党参、黄芪、山药、泽泻、当归、白芍、红花、桃仁等,使阴阳及时转化,有助于排卵。

经前期为月经第16～28日,阳长阴消,为重阳阶段。王轶蓉教授认为,排卵障碍性不孕大多因肾阳亏虚、肾阳不足难以推动卵子排出而不孕。治疗应以补肾养精为主,佐以理气升阳之品,基础方：菟丝子20 g,补骨脂、枸杞子、女贞子、墨旱莲各15 g,熟地黄、淫羊藿、肉苁蓉、紫河车、当归、白芍、党参、黄芪各10 g,排卵的同时亦可提高子宫内膜容受性,增加孕育成功率。

月经期为月经第1～7日,此时“重阳必阴”,即肾阳充足满盛转化为阴的阶段。子宫在阳气推动下转变为“泄而不藏”。王轶蓉教授认为,此时应顺势而下,祛旧迎新,使胞宫、胞脉通畅,为下一次孕育做准备。治疗以活血祛瘀、引血下行为主,以血府逐瘀汤为基础方：桃仁、红花各20 g,枳壳、牛膝各15 g,当归、生地黄、川芎、赤芍、炙甘草、桔梗、香附各10 g。祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑。

3 调摄重养护,重在治未病

《丹溪心法》指出,摄养调护重于用药救疾,顺应季节规律而作息,顺应气候冷暖而进食补养,情志无怒,心态平和,此之谓治未病。《素问·上古天真论》也提到：“上古之人,其知道者……食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”现代女性大多具有职业女性和家庭女性双重身份,面对工作竞争压力和家庭生活琐事,极易情志欠佳、急躁,导致肝郁气结。气郁则血滞,继而成瘀,阻碍经血按时而下,故而不孕。医者多引导患者“移精变气”,并运用“情志相胜”原则进行干预,以减轻压力,保持稳定的情绪,提高受孕率[2]。

《黄帝内经》认为,水谷为后天气血生化之源,先天不足可通过后天弥补,最好的保健品为五谷杂粮、时令蔬菜、优质蛋白均衡搭配,以补益精气,不过量、不厚腻、不偏嗜。久坐则气血不通,阴阳不调。因此早睡早起,加强户外运动与锻炼,有利于疾病的康复与治疗。王轶蓉教授治疗过程中不断叮嘱患者,切勿偏食肥甘厚味,忌饮酒,养护脾胃,则药半功倍。

4 病案举例

患者,女,34岁,2017年4月13日初诊。主诉：婚后未避孕14年,未孕,停经2个月。平素月经错乱并延后,周期1～3个月,经期5 d左右,量少,末次月经2017年2月10日。现月经2个月余未潮,乏力,四肢沉重,手足冷,腰酸明显,饮食睡眠可,小便黄,大便溏。既往体健。现未避孕,否认妊娠。查体：面色黄,形体微胖,体毛较重,舌质暗淡,胖大,边有齿痕,苔白腻,脉沉滑。辅助检查：子宫双附件彩超提示子宫大小正常,内膜厚度0.6 c m,双侧卵巢内可见10个以上圆形囊泡样回声,最大直径0.8 c m。内分泌性激素检查结果显示：雌二醇(E2)：42 pg/mL,卵泡生成素(FSH)：7.25 IU/L,黄体生成素(LH)：4.76 IU/L,催乳素(PRL)：17.74 ng/mL,睾酮(T)：0.37 ng/mL,黄体酮(P)：0.32 ng/mL。血绒毛膜促性腺激素(HCG)：0.2 IU/L。西医诊断：原发性不孕。中医诊断：月经后期,不孕症。治法：补肾健脾,调理冲任。给予补肾种子汤治疗,处方：熟地黄25 g,杜仲、菟丝子各20 g,山药、茯苓、枸杞子、当归、陈皮各15 g,山茱萸、清半夏、炙附子(先煎)各10 g。15剂,每日1剂,水煎服,分3次服完。

2017年4月28日二诊：月经仍未来潮,乏力,四肢沉重减轻,腰酸,乳房胀痛,饮食可,大便溏,舌质暗,舌体胖大,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。妇科彩超提示子宫内膜厚1.0 c m。上方去陈皮、清半夏、炙附子,加紫河车9 g,茺蔚子、泽兰、香附各15 g。15剂,煎服法同前。

2017年5月16日三诊：月经于5月5日来潮、量少、色暗红、有血块,经前乳房胀痛明显,腰酸明显,经期腹泻,余无不适,舌暗红,苔薄白,脉弦。处方：熟地黄25 g,杜仲、菟丝子各20 g,山药、茯苓、枸杞子、当归、巴戟天、淫羊藿各15 g,山茱萸、王不留行、路路通各10 g。15剂,煎服法同前。并嘱患者保持心情舒畅平和,作息规律,适量户外运动。

2017年6月8日四诊：末次月经6月5日。药用：熟地黄25 g,杜仲、菟丝子各20 g,山药、茯苓、枸杞子、当归、香附各15 g,山茱萸、红花、桃仁各10 g,15剂,煎服法同前。

患者坚持服药5个月,月经规律3个月,8月中旬,患者因月经错乱并延后,乏力、腰酸明显,自测尿HCG,提示阳性。遂就诊,化验血HCG：6 327 IU/L,E2：435 pg/mL,P：21 ng/mL。患者要求保胎治疗,治法补肾益气,固冲安胎。以《医学衷中参西录》中寿胎丸为基础方加减,处方：菟丝子、桑寄生、续断各20 g,杜仲、党参、白术、补骨脂各15 g,阿胶、黄芪各10 g。

随访患者2018年4月20日于当地医院剖宫产,顺利生下女性活婴。

按语：本例患者先天肾气不足,体质偏弱,加之后天劳作过度,以致肾精亏虚,冲任血海不足,月经不能按时而下,故月经周期错乱并延后,卵子不能排出,以致不孕。患者14年未怀孕,家庭及自身压力均较大,以致肝气郁结,肝失疏泄,气机紊乱,血行异常,久而成瘀。肝郁克脾,脾虚湿盛,湿阻气机,滞碍血行,最后成瘀,阻于冲任二脉与胞宫,不能摄精成孕,系虚实夹杂之肾虚血瘀证。患者初次就诊时,已停经2个月,王轶蓉教授结合舌、脉象,认为患者此时以肾虚为主,兼夹痰湿,治疗应补肾填精养血,健脾益气化湿,故予补肾种子汤和二陈汤加减。二诊时,患者脉象比初诊时有力,但因近期思虑多度,乳房胀痛明显。王轶蓉教授认为,此时处于月经前期,在补肾基础上加用疏肝活血药促进月经来潮,调整月经周期。三诊时,患者为排卵期,酌用活血药物,利于卵子排出,增加受孕率。四诊时,恰逢患者月经期,考虑其久病多年,体内瘀血较重,遂于补肾填精药中加用活血的红花、桃仁,使瘀血顺势而下,通经活络,为调经助孕做准备。患者调理月经5个月,月经周期规律3个月,适时助孕,获得孕育。因患者肾虚较重,有孕后以补肾益气为主,方中菟丝子、补骨脂补肾益精;桑寄生、续断、杜仲补肾强腰,安胎止痛;党参、白术、黄芪益气安胎;阿胶养血安胎。服药3个月余,患者胎象稳定,足月分娩。

5 小结

王轶蓉教授总结多年临床经验认为,治疗排卵障碍性不孕之根本为补肾,鉴于患者肾气虚、肾阳虚、肾阴虚的轻重,用药有主次之分。补肾种子汤治疗肾阴真水不足、精衰血少、阴阳不调、腰酸腰痛,效果堪佳。在治疗过程中,根据患者月经周期中的不同时期,酌情加减,以补肾为主,配合疏肝理气、健脾化湿、活血祛瘀,达到肾足瘀除,恢复月经周期,促进卵子排出的治疗效果。