黄褐斑的治疗进展

王 希，王万春

（1.江西中医药大学，江西 南昌330006；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌330006）

黄褐斑的治疗方法虽然很多，但其病因病机复杂，存在复发性，治疗效果不甚理想。临床应根据患者具体情况选择多种治疗手段，如中医与西医结合治疗、内治与外治结合、药物与非药物结合，多种治疗方法可以从多方面干预色素的合成与分解，达到更佳的治疗效果。

1 药物治疗

1.1 内治法

（1）中医药治疗 历代医家认为黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏及血瘀有关，故多以疏肝、健脾、补肾、活血化瘀辨证论治，且中药可以影响人体的激素水平，降低体内的血清雌二醇和卵泡刺激素，影响黄褐斑的生成。简洪志等［1］运用疏肝化瘀汤治疗女性黄褐斑35例，对照组口服维生素C、维生素E、氨甲环酸治疗，结果显示，治疗组治疗总有效率为91.43%，明显优于对照组的36.36%。刘丽等［2］运用归脾汤化裁经验方治疗脾虚型黄褐斑患者100例，对照组口服复方木尼孜其颗粒，且均使用氢醌乳膏和维A酸乳膏，结果显示，治疗组总有效率为86.00%，明显高于对照组的73.00%，且治疗后治疗组的血管内皮生长因子（VEGF）、超氧化物歧化酶（SOD）显著升高，丙二醛（MDA）显著下降，说明其作用机制与调控机体VEGF、SOD、MDA水平相关。刘元君等［3］运用滋肾化瘀方治疗黄褐斑40例，对照组口服维生素C治疗，结果显示，治疗组总有效率为82.50%，明显高于对照组的52.50%。张艳丽［4］运用血府逐瘀汤加复方维甲酸霜治疗黄褐斑伴月经不调50例，对照组口服维生素C、维生素E并外用复方维甲酸霜，结果显示，治疗组总有效率为92.00%，对照组为56.00%，表明中医药治疗黄褐斑疗效肯定，值得临床推广。

（2）西医治疗 系统的全身用药主要抑制黑色素形成，常用药物有维生素C、维生素E、还原性谷胱甘肽、氨甲环酸等。黄褐斑发生机制是体内氧化与抗氧化平衡紊乱，一旦氧自由基形成过多或SOD活性降低，不足以清除生理状态下的氧自由基，使其含量相对增加，氧化反应加剧，MDA含量升高，使黄褐斑形成。维生素C、维生素E是常用的抗氧化剂。维生素C可与酪氨酸酶铜离子结合，抑制多巴氧化为多巴醌，从而抑制黑色素的形成，同时可以还原多巴醌为多巴。维生素E为脂溶性维生素，可以在脂质中发挥清除自由基的作用，与维生素C协同作用［5］，故临床常两者合用。谷胱甘肽与维生素一样，作用于酪氨酸酶，抑制其活性，从而抑制黑色素的形成，同时谷胱甘肽上的巯基可与自由基结合，转化为易代谢的酸性物质，从而清除自由基［6］。谷胱甘肽和维生素具有协同作用，巫文云等［7］报道显示谷胱甘肽联合维生素C可以提高临床疗效，有效率达86.2%。

有文献报道氨甲环酸的结构与酪氨酸酶相似，两者具有竞争拮抗作用，可减少黑色素的生成，但目前发病机制尚未明确［8］。紫外线照射也是黄褐斑发病原因之一，因紫外线可以合成纤溶酶原激活物，释放花生四烯酸，其代谢产物前列腺素可刺激黑色素形成，而氨甲环酸可以作用于纤溶酶原，减少花生四烯酸的合成，从而抑制黑色素合成，达到治疗黄褐斑的目的。

1.2 外治法

（1）全反式维A酸 维A酸是一种剥脱剂，可以使含有黑色素颗粒的表皮脱落而起到治疗作用，同时维A酸也可作用于酪氨酸酶，降低其活性，减少黑色素向角质形成细胞转运，从而减少黑色素的形成［9］，故维A酸对表皮型效果较好，但其容易出现红斑、脱屑等不良反应。裴贤淑等［10］外用迪维霜治疗黄褐斑患者45例，治疗总有效率为77.80%，明显高于对照组的32.50%。

（2）氢醌 氢醌是目前公认的治疗黄褐斑最有效的药物之一，但其不良反应明显，包括色素脱失不均、接触性皮炎、外源性黄褐斑等，其临床使用受到限制。氢醌结构与酪氨酸酶相似，可竞争性拮抗其活性，减少黑色素的生成。同时氢醌可抑制黑色素细胞DNA和RNA复合体，剥蚀黑色素小体和破坏黑色素细胞［11］。研究发现，0.03%维A酸与0.03%氢醌是最优搭配［12］。

（3）水杨酸 水杨酸是化学剥脱剂，可以加速皮肤更替，通过创伤表皮再形成祛除色素沉着和表皮损伤，浓度不同可以剥脱不同层次，包括浅层、中层、深层，剥脱可以使表皮和真皮重建，增强外用药物的治疗效果［13］。化学剥脱更适用于浅肤色人群，更易耐受，深肤色人群容易出现炎症性色素沉着或加重黄褐斑，在亚洲常与其他治疗方法联合使用，以减轻不良反应，提高临床疗效和患者满意度［14］。

2 非药物治疗

2.1 针灸 《外台秘要》中记载治疗黄褐斑主张从肾论治，“照海，主面尘黑”；《医学纲目》治疗黄褐斑取胃经穴和肾经穴，说明古人已认识到黄褐斑与机体的脏腑、经络、气血相关，并非只是局部的外在表现。张英［15］运用面针围刺配合远端穴位针刺治疗黄褐斑，结果显示，治疗有效率高达98.82%。说明针灸可以改善局部血液循环、疏通经络、调畅气血，从而消除瘀滞之物。汪海燕等［16］运用面针围刺配合特色蜡疗治疗黄褐斑68例，治疗总有效率为98.50%，表明针刺可以改善局部血液循环，加强表皮的新陈代谢，从而加速吸收分解黑色素。

2.2 超声波 临床常使用超声波导入维生素C、维生素E治疗黄褐斑，维生素C、维生素E是抗氧化剂，可以清除体内过多的氧自由基，而超声波通过致热作用、机械影响、对流运输、空化效应等机制增强皮肤对药物的渗透性，加强药物的经皮吸收，并加快血液循环，使药物发挥更大疗效，加速黑色素的分解和排泄。刘厚芳等［17］运用超声波导入左旋维生素C联合熊果苷B3精华液治疗黄褐斑46例，治疗总有效率为97.80%，说明超声波导入法安全有效，值得临床推广。

2.3 光子嫩肤 光子的波长为400～1 200 nm，其原理为选择性光热作用和光化学作用，不会破坏正常皮肤，以皮肤中的黑色素为光子的作用靶点，当强脉冲光穿透皮肤，皮肤中的黑色素吸收光能并转化为热能，使组织中的黑色素颗粒破坏分解，一部分碎片表现为表皮黑痂，5～14 d自然脱落，一部分经吞噬细胞吞噬转运至体外。光子的光作用可以作用于皮肤的胶原层，促使胶原纤维和弹力纤维重新排列，恢复皮肤弹性和光泽［9］。治疗后需立即冷敷面膜，减少热能传入，以减少热能对周围组织的损伤。刘洪波等［18］使用 WOOD灯先将患者黄褐斑分型，每例患者治疗4～6次，治疗结束1个月后评价临床疗效，发现表皮型有效率为87.50%，真皮型为28.00%，混合型为48.50%，说明光子适用于表皮型黄褐斑。

2.4 倍频Nd：YAG激光（532 nm）和Q开关的Nd：YAG激光（1 064 nm） 激光的原理和光子原理类似，但激光的能量更强。Q开关的Nd：YAG激光（1 064 nm）通过压缩激光脉宽，提高激光峰值功率，获得短至10～9 ns的激光，明显小于黑色素小体的热弛豫时间0.5～1 us，因此仅选择性破坏黑色素颗粒，不会破坏正常组织，巨大的能量作用在局部黄褐斑的黑色素细胞，使其发生破裂，由淋巴细胞和吞噬细胞代谢排出［19］。532 nm激光在皮肤中穿透深度较1 064 nm浅，适用表皮或真皮浅层的黄褐斑。李丽娜等［19］用Q开关的Nd：YAG激光（1 064 nm）联合果酸治疗黄褐斑，总有效率为88.90%，明显高于激光组的55.60%和果酸组的57.41%。

2.5 点阵激光 点阵激光分为剥脱性和非剥脱性，其局灶性光热作用原理最初由 MANSTEIN等［20］提出。与其他激光不同，点阵激光作用靶点为水，水吸收来自激光的能量，在皮损区形成多个柱形结构的微小热损伤区，以此破坏皮损区的黑色素小体，且这种热损伤可以激发创伤修复机制，通过周围正常组织迁移修复受损的表皮，而黑色素小体的碎片会通过表皮在1周内排出体外，整个过程皮肤组织的损伤肉眼不可见。赵晴等［21］用1 540 nm非剥脱点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑，总有效率为80.00%，高于激光组的47.06%和药物组的51.52%，说明1 540 nm联合氨甲环酸可以取得良好疗效。

2.6 皮秒激光 皮秒激光是Q开关激光的一种，但其一个重要特点是脉宽很短，为皮秒级10～12 s，仅为Q开关的1/1 000，这个特点决定了皮秒激光的安全性和有效性，且光不会向四周发散而损伤周围组织，能量更集中，将黑色素颗粒击碎得更小。同时，激光会激发胶原纤维，促使细胞新生，可以起到美白嫩肤、淡化细纹等功效。皮秒作为一项新技术，还具有术中疼痛感低、术后恢复快、色素沉着发生率低的优点［22］。夏栩琼等［23］用755 nm翠绿宝石皮秒激光治疗51例黄褐斑患者。治疗前黄褐斑面积和严重指数（MASI）评分为（12.04±6.54）分，治疗5次后，评分下降至（6.82±4.94）分；治疗8周后随访，评分为（7.67±5.63）分，所有患者均未发生明显不良反应。

3 小结

黄褐斑是临床常见的损美性皮肤病，多见于女性，虽然黄褐斑的治疗方法多样，但其容易复发。因黄褐斑的发病机制复杂，可以从多个角度同时干预。目前临床治疗黄褐斑多趋向于联合治疗，如口服中药内调、外用药物或激光物理治疗，平时注意防晒，保持心情愉悦，多方兼顾，疗效较好。