郭凤荷运用归肾丸联合中药调周法治疗月经稀少经验

张 艳

（山西省中医院，山西 太原030012）

月经稀少包括“月经稀发”“月经量少”，是妇科常见疾病，与中医的“月经后期”“月经过少”相似。若失治、误治会导致“闭经”“不孕”等，严重影响患者的生殖功能和心理健康。现代医学对本病的治疗多为性激素替代治疗，停药后易复发，中医中药能够治本调经，具有独特的优势。郭凤荷主任是山西省名中医，山西省首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其认为“月经后期”和“月经过少”虽不属于同一妇科疾病，但肾虚精亏为两种疾病相似的病因病机，根据中医“异病同治”理论，提出补肾填精为治疗月经稀少的基本方法，方选归肾丸，并联合中药调周法治疗本病，治疗效果满意。

1 肾虚精亏为主要病机

月经稀少相当于中医的“月经后期”和“月经过少”，其中月经后期主要表现为月经周期推后7 d以上，甚至3～5个月一行者；月经过少主要表现为月经周期正常，经量明显少于既往，经期不足2 d，甚或点滴即净者，或经量不足20 mL，连续出现2个月经周期以上者。二者往往同时存在［1］。郭凤荷主任认为，月经的产生与肾气的充盛有着密切关系，肾藏精，主生殖，天癸源于先天，藏之于肾。肾气、天癸、冲任共同作用于胞宫，并在脏腑、气血、经络的协调作用下，使冲任二脉相资，血海按时充盈，故月经来潮［2］。如《傅青主女科》中言：“经水出诸肾。”“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄。”［3］《医学正传·妇人科》亦云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸，以致或先或后，淋沥无时。若不早治，渐而至于闭塞不通。”肾藏精，精能生血，血能化精，精血同源，相互资生，成为月经的物质基础。若先天禀赋不足，精气未充，或房事多劳，或多产伤肾，或久病及肾，肾精亏耗，精血匮乏，冲任亏损，以致经量渐少；精血匮乏，冲任气血衰少，血海不能按时满溢，月经不能按时来潮而致月经后期。故肾虚精亏是月经稀少的重要病机。

2 补肾填精结合中药调周为主要治法

郭凤荷主任善用经方验方，调治月经稀少善用《景岳全书》中归肾丸加减治疗，以补肾贯穿始末。方中山萸肉、菟丝子、杜仲、枸杞子温补肝肾、益精，使肝肾之精充盈。肝所藏之血充足，肾气盛且化血功能正常，是天癸至、冲任血海充盈并按时满溢的前提条件。当归、熟地黄均有补血之效；当归补血活血，引血入血海，熟地黄滋阴养精血；当归补血其性主动，能引血归经；熟地黄补血，性主静，守而养血，两药一静一动，互补所短。山药健脾补气、益肾养阴；茯苓健脾利水、养心宁神，两药均有健脾补气之效，使气血生化有源，同时还能防止熟地黄、山萸肉类补益精血药物滋腻损伤脾胃。诸药合用，共奏补肾益气、健脾宁神、固冲养血之效。全方配伍严谨，以补促通，如张景岳所说：“欲以通之，无如充之。但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者？”符合肾虚精亏型月经稀少的病机［4］。临证中常结合女性月经周期的肾气消长、气血盈亏变化节律进行周期性用药，即经后期用白芍、女贞子、墨旱莲、石斛、黄精补肾阴、填精血；经间期用鸡血藤、玫瑰花、代代花补肾活血；经前期用巴戟天、淫羊藿、补骨脂温肾暖宫，调乙癸，理冲任；月经期用赤芍、红花、川牛膝、益母草活血通经。若兼有神疲乏力者，加党参、黄芪健脾益气；兼有小腹发冷者，加巴戟天、艾叶；烦躁易怒者，加陈皮、香附；体胖多痰者，加苍术、半夏等。郭凤荷主任在诊治月经稀少时常辅助现代医学检测手段以明确病情，如通过测定性激素了解性腺功能，B超检查以了解子宫、卵巢的发育和病变，有宫腔手术史者可行宫腔镜检查以明确是否有宫腔粘连，辨证与辨病相结合，收效良好。

3 验案举例

患者，女，32岁，已婚，孕5产1，于2018年2月9日就诊。主诉：月经延后、量少2年，患者14岁初潮，月经周期30～33 d，经期、经量基本正常，2年前因人工流产术后出现月经周期推后，40～60 d一行，月经量明显减少，用卫生巾3～5片，经色黯淡，质稀，无块，3～4 d即净，经行无腹痛。末次月经：2018年2月6日，现周期第4日，月经基本已净，腰酸，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。妇科检查：外阴为婚型；阴道畅；宫颈光滑；子宫前位，常大，活动，无压痛；双附件（-）。2018年2月9日本院妇科B超检查：子宫内膜厚3 mm，余无异常；性激素检查：促卵泡生成激素（FSH）6.70 mIU/mL，促黄体生成素（LH）7.02 mIU/mL，雌二醇（E2）30.04 ng/mL，孕酮（P）0.58 ng/mL，催乳素（PRL）0.68 ng/mL，睾酮（T）40.23 ng/d L；甲状腺功能检查正常。西医诊断：月经稀发、月经量少。中医诊断：月经后期、月经过少（肾精亏虚）。治则：补肾益精，养血调经。给予归肾丸加减。组成：熟地黄12 g，淮山药15 g，山萸肉10 g，当归12 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，茯苓12 g，白芍12 g，干石斛15 g，黄精15 g，川续断片15 g，怀牛膝15 g，炙甘草6 g。10剂，水煎服，每日1剂。二诊：月经周期第14日，上方去石斛、黄精，加鸡血藤15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g。4剂，水煎服，每日1剂。三诊：周期第28日，月经仍未来潮，腰酸缓解，无口干、口苦等不适，上方白芍改赤芍，怀牛膝改川牛膝，加桃仁2 g，红花9 g，干益母草30 g。7剂，水煎服，每日1剂。服药后月经于周期第38日来潮，量较前有所增加，腰酸明显缓解，效不更方。

按语：本例患者孕5产1，清·沈金鳌所撰《妇科玉尺·胎前小产》云：“是知正产者，正如果中栗熟，其壳自开，两无所损。半产者，则犹之采斫新栗，碎其肤壳，损其皮膜，然后取得其实。”人工流产术亦如未熟之栗而强取之，必然导致胞宫受损，然冲任二脉皆起于胞中，肾与胞宫相系又为冲任之本，人工流产术直接扰乱了肾、天癸、冲任、胞宫的生理功能，导致胞宫、胞脉受损，冲任阻滞，经脉不畅，肾精耗损，以致经行量少，周期推后［5］。腰为肾之府，肾精亏虚，故腰膝酸软。治当补肾填精、养血调经。患者初诊时为经后期，故用归肾丸加白芍、石斛、黄精、川续断以加强补肾阴、填精血之效；腰酸不适明显，加用川断、怀牛膝以加强补肾健腰之效。二诊为经间期，上方去石斛、黄精等补阴之品，加鸡血藤、巴戟天、淫羊藿、补骨脂。三诊为经前期，故白芍改赤芍，怀牛膝改川牛膝，加桃仁、红花、益母草以加强活血通经之效。现代药理学研究表明，当归可活血化瘀，促进子宫血液循环，提高子宫内膜血流灌注量；菟丝子、熟地黄、枸杞子、杜仲能调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，调节神经内分泌功能，调节雌、孕激素水平，使子宫内膜在月经前期更好地修复和增生，从而达到改善月经周期、增多月经量的效果［6］。