王世荣运用三焦辨证论治免疫球蛋白A肾病经验

李若颀,指导老师：王世荣

(山西省中医院,山西 太原030012)

免疫球蛋白A(Ig A)肾病是一组以肾小球系膜区Ig A沉积为特征,伴或不伴其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球肾炎,是我国常见的慢性肾小球肾炎,多发于中青年人群。临床表现以肾小球源性血尿为主,可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损,约30%的患者10～20年后进展为终末期肾病。Ig A肾病发病机制比较复杂,西医治疗以消除可能的皮肤黏膜感染、控制血压、蛋白尿为主[1]。王世荣教授,全国第4批老中医专家学术经验继承人,第3批全国优秀中医临床人才,师承王世民国医大师、侯振民教授、李平教授、韩履祺教授等,从事临床教学30余年,擅长IgA肾病的中西医结合治疗。笔者有幸随王世荣教授临证学习,现将其辨治IgA肾病的经验整理如下,以飨读者。

1 病因病机

Ig A肾病在历代中医古籍中均无系统完善的记载,根据其临床表现,可以归于中医“尿血”“尿浊”“水肿”“腰痛”等范畴。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“风邪入于少阴,则尿血。”认为尿血为风邪入少阴经所致。宋·陈无择《三因极一病证方论》曰：“病者小便出血,多因心肾气结所致,或因忧劳,房室过度,此乃得之虚寒。”认为正虚邪实、血溢脉外亦可致尿血。唐·王焘在《外台秘要》中记载：“病源此由劳伤于肾,肾气虚冷故也。肾主水而关窍在阴,阴为尿便之道。脬冷肾损,故小便白而如脂,或如麸片也。”认为肾气虚可致蛋白尿。

王世荣教授认为,IgA肾病的病因复杂,与风邪、热瘀、热毒、水湿等邪外袭,饮食不节,先天禀赋不足,久病劳倦等因素有关[2]。本病病位在肾,与肺、脾、肝相关,基本病机为本虚标实,属虚实错杂之证。本虚多以气阴两虚为主,标实以湿热为多。正虚为内因,常因外邪侵袭而诱发,内外因相互影响,以致气血运行失常,三焦受阻。

2 辨证治疗

王世荣教授运用中医四诊合参,分析病因病机,认为辨治Ig A肾病应用三焦辨证,并总结出三焦分论而治的辨证方案。结合患者的临床表现,将Ig A肾病分为上焦风热证,中焦湿热证、热毒瘀滞证、脾虚证,下焦湿热证、肾气虚证、肾阴虚证。

2.1 上焦 上焦风热证。症见颜面浮肿,发热恶寒,头痛,咽痛,舌红,苔黄,脉数。风为六淫之首,此证多为风邪侵袭上焦,肺失通调,风水相搏所致。治以疏风散热为主,可用银翘散加减,药用连翘、金银花、桔梗、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、荆芥穗、甘草、淡豆豉等。

2.2 中焦 ①湿热证。症见呃逆,嗳气反酸,口臭,腹胀,纳差,大便黏,小便短赤,舌红,苔黄厚腻,脉滑数。证型以中焦湿热为主,多由于外感湿热,传入中焦,脾胃二经受病,脾气受困,运化失常所致。其中又分为湿重于热证和热重于湿证。湿重于热证,多见头身困重,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐。治以利湿化浊为主,用三仁汤加减,药用白豆蔻、滑石粉、淡竹叶、广藿香、陈皮、茯苓、白术、姜半夏、炙甘草、薏苡仁等。热重于湿证,多见头眩心悸,胸部胀闷,口干口苦,心烦不眠,夜多异梦,或呕恶呃逆,眩晕。治以清热理气化痰为主,用芩连温胆汤方加减,药用黄芩、黄连、枳实、竹茹、陈皮、茯苓等。②热毒瘀滞证。症见烦热口苦,口渴而喜冷饮,面赤,咽干,大便干结,小便短赤,舌红,苔黄腻。此证多因气郁化火、瘀血阻滞及内湿停聚所致,方选犀角地黄汤,药用水牛角、生地黄、芍药、牡丹皮等。③脾虚证。症见纳少,腹胀,食后尤甚,口淡乏味,大便稀溏,少气懒言,肢乏体倦,面色萎黄或淡白,舌淡,苔白,脉缓细。多因饮食不节,过劳忧思等耗伤脾气。此证多属脾气虚,治以补气健脾益气补肾,方选补中益气汤加减,药用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草、当归等。

2.3 下焦 ①湿热证。症见尿血鲜红量多,小便频数灼热,口干口苦,面红目赤,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数或濡数。此证多见于久病失治,气滞气虚日久而致瘀血凝滞,治以凉血活血止血为主,用小蓟饮子加减,药用生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、栀子、三七、丹参等。②肾气虚证。症见面色萎黄,疲倦乏力,少气懒言,自汗出,易感冒,腰背酸软,舌淡,苔白,脉细。多因久病肾气亏虚,气化无力,水寒凝聚,肾气不固致精微物质随尿而出,故多见蛋白尿。治以补肾益气为主,可用参芪地黄汤方加减,药用黄芪、党参、当归、川芎、生地黄等。③肾阴虚证。症见腰膝酸软而痛,眩晕耳鸣,齿松发脱,失眠健忘,形体消瘦,潮热盗汗,舌红少津,少苔或无苔,脉细数。多由热病后期,或气郁化火,耗灼肾阴,或虚劳久病,耗伤肾阴。治以滋补肾阴为主,方选杞菊地黄丸加减,药用枸杞子、菊花、熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻等。

3 辨病选药

蛋白尿为IgA肾病的主要症状之一。现代医学认为,炎症反应是导致肾小球损伤的重要因素之一,炎症因子表达增多可促进炎性巨噬细胞的浸润,最终导致肾小球基膜产生增多,加速肾小球硬化进程,导致蛋白尿产生。现代药理学研究表明,穿山龙的主要活性成分皂苷具有抗氧化、抗炎和免疫调节等生物学活性,能下调血清中白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子水平[3]。故王世荣教授在治疗IgA肾病蛋白尿时,多选用穿山龙,也是其治疗特色之一。

4 验案举例

患者,女,38岁,2018年5月7日初诊。患者自诉9个月前无明显诱因出现四肢水肿,不伴关节疼痛、皮疹,不伴发热、黄染,未予重视,休息后水肿消退。半个月前,患者出现尿中多泡沫,尿色偏黄,尿量正常,偶有头晕、恶心。就诊于当地医院,查尿蛋白(＋＋),尿微量白蛋白742.39 mg/L,潜血(＋＋＋),肾穿刺显示Ig A肾病。因治疗后症状缓解不明显,遂来我院就诊。刻下血压：131/92 mm Hg(1 kPa＝7．5 mm Hg)。患者精神可,口干口苦,心烦不眠,纳食差,双下肢轻度浮肿,尿中多泡沫,大便不爽,两日一行,舌红,苔黄腻,脉濡数。西医诊断：Ig A肾病。中医诊断：尿血,属中焦湿热证。治宜清热理气化痰。方用芩连温胆汤加减。处方：茯苓、薏苡仁、穿山龙、白茅根、金银花、白花蛇舌草、山楂、小蓟各30 g,竹茹、赤芍、炒枳实、陈皮、鬼箭羽、土茯苓各15 g,清半夏、黄芩片、甘草片、蚕茧、郁金、浙贝母各10 g。14剂,水煎取汁400 mL,分早晚2次饭后服用。另予以盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司,国药准字H20030514,10 mg/片)口服,每日1次,每次1片。

2018年6月13日二诊：患者诉上述症状稍有好转,水肿较前有所减轻,腰膝酸痛,查尿蛋白(＋＋),尿微量白蛋白596.71 mg/L,潜血(＋＋＋)。症见：精神可,舌红,苔微黄腻,脉滑。上方去郁金、浙贝母、土茯苓,加仙鹤草30 g,青风藤、忍冬藤各15 g,制五味子10 g。14剂,煎服法同前。嘱患者饮食清淡,忌饮酒及食用辛辣之物,避免感冒。

后守方随症加减治疗3个月。2018年9月17日复诊,患者复查尿蛋白(＋),尿微量白蛋白364．15 mg/L,潜血(＋),双下肢无水肿,二便调,病情好转。

按语：本例患者因湿困脾阳,运化失常,则纳食少,大便不爽。湿阻气机,津液运行不畅,水饮停聚,故四肢水肿;湿热缠绵,故病势缠绵难愈。治宜清热理气化痰,方选芩连温胆汤加减。方中清半夏、黄芩燥湿化痰;脾为生痰之源,故以茯苓、薏苡仁渗湿健脾;竹茹、浙贝母清热化痰,除烦止呕;陈皮理气行滞;炒枳实降气导滞;穿山龙、鬼箭羽、蚕茧、白茅根、小蓟、赤芍、金银花清热凉血;白花蛇舌草利湿通淋,郁金活血行气,配以土茯苓以祛湿解毒;甘草调和诸药。同时予以盐酸贝那普利片降低蛋白尿,控制血压。Ig A肾病患者应饮食清淡,忌食辛辣,忌饮酒。另外,患者应尽量避免感冒,因为感冒后患者体内免疫复合物增多,IgA、Ig M、C3沉积率增高,可导致本病加重[4]。其后根据患者的症状加减用药,临床取得满意的疗效。