腹腔镜手术治疗输卵管脓肿34例分析

张晓红

(宣城市中心医院妇产科,宣城 242000)

输卵管脓肿是女性盆腔炎急性进展的严重合并症，临床表现差异性大，症状严重者可发生感染性休克而危及生命，需要早期确诊及积极治疗[1]。目前，临床上多采用抗生素保守治疗或延期开腹手术，常造成生殖功能不同程度的损害。我院2014年1月～2017年12月采用腹腔镜手术治疗输卵管脓肿34例，取得满意的临床效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，年龄31～50岁，(40.2±8.6)岁。均有婚育史，9例有再生育要求。主要表现为持续下腹疼痛，病程1～4 d；发热9例，热型为稽留热，最高体温可达39.6 ℃；15例有胃肠道刺激症状，伴有恶心呕吐及肛门坠胀感。妇科检查触诊附件区明显增厚，触及包块15例，边界欠清，活动度差，有压痛，同时存在宫颈举痛、宫体压痛。影像学(盆腔B超及CT扫描)检查提示一侧(21例)或双侧(13例)附件区囊实性包块，囊性为主，囊壁不规则，病灶直径4～10 cm，(6.3±1.6)cm，呈腊肠样改变，内见粗细不均的光点。34例白细胞计数均升高，11.6×109～23.5×109/L，(15.8±3.6)×109/L(我院正常值4×109～10.0×109/L)；31例血C反应蛋白升高，23～156 mg/L，(54.7±17.3)mg/L(我院正常值0～10 mg/L)；27例CA125升高，41～124 U/ml，(67.9±18.5)U/ml(我院正常值0～35 U/ml)。均无严重肝、肾、心血管疾病等合并症。有盆腔手术史6例，慢性盆腔炎史19例，阴道炎史25例。

输卵管脓肿的诊断标准[2]：①生育期女性持续下腹痛，可伴有全身毒血症表现或盆腔刺激症状；②实验检查白细胞及中性粒细胞增高，血沉加快；③体检附件区存在明显局部压痛或波动包块；④经阴道彩超或腹部CT、MRI提示输卵管管壁增厚、管腔积液。

病例选择标准：符合输卵管脓肿诊断标准，影像学(盆腔B超及CT扫描)检查提示一侧或双侧附件区囊性包块，兼有囊实性包块，囊壁不规则，病灶直径4～10 cm。排除标准：有腹腔其他类型的疾病以及精神类疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 入院后给予抗炎治疗，根据病情的变化选择手术时机。在与患者充分沟通知情同意后行腹腔镜探查，其中11例抗感染治疗8～12 h后急诊腹腔镜手术，其余23例入院后1～4 d行腹腔镜手术。术前留置尿管，无需灌肠。

1.2.2 手术方法 全麻。34例盆腔内均充血，尤其患侧的输卵管充血水肿明显，25例子宫直肠陷凹、肠间可见脓液，并包裹成团。超声刀切断粘连网膜，再用吸引器套管头和加压的生理盐水进行水剥离，对肠管、网膜、盆壁以及子宫、输卵管卵巢间的粘连精细分离直至完全暴露输卵管脓肿，若管腔有脓液用细针抽吸脓液(留做细菌培养+药敏试验)，随后切开脓肿并吸净残余脓液，继续游离至完全松解输卵管卵巢粘连，完整切除剥离后的脓腔、脓苔或坏死组织。修复盆腔正常解剖结构，根据患者的年龄、生育要求，以及病变受累的程度行输卵管造口或输卵管切除。对保留输卵管者，通过游离的输卵管伞端口，用无损伤钳张开输卵管伞端并尽可能外翻伞端黏膜，再经伞端冲洗输卵管，以清除炎性渗出物及碎片。术中盆腹腔和手术野用大量林格氏液冲洗，反复冲洗至引出液清亮为止。术野检查无明显出血，在创面涂防粘剂透明质酸钠2～5 ml。

1.2.3 术后处理 术后6～8 h改流质饮食，取半卧位，12～24 h停保留导尿，鼓励患者尽早下床活动。引流液量<10 ml/d拔除盆腔引流管。出院后口服中成药及康妇消炎栓治疗2～3个疗程。

2 结果

34例均在腹腔镜下完成手术，术中见15例盆腔广泛粘连(均有慢性盆腔炎病史)，无一例中转开腹手术和并发症发生。17例单侧输卵管脓肿行患侧输卵管切除；9例双侧输卵管脓肿行双侧输卵管切除；8例病情严重的双侧输卵管脓肿合并一侧卵巢脓肿，行双侧输卵管切除联合患侧卵巢切除。术中21例抽取的脓液标本行病原菌培养：大肠埃希氏菌感染9例，金黄色葡萄球菌感染2例，无菌生长10例。手术时间55～150 min，(58.2±22.3) min，术中出血20～300 ml，(28.6±10.5)ml。术后48～60 h后体温均恢复正常，(52.6±2.2) h；肛门排气时间24～36 h，(27.6±1.9)h。术中切除组织送病理检查结果为输卵管化脓性改变。21例根据脓液药敏试验结果，结合术中检查结果及肝、肾功能情况，使用2～3种敏感抗生素联合治疗10～14 d；13例未做药敏试验或培养阴性，根据临床经验用药，选择广谱抗生素以及联合用药[3]。34例腹部切口均一期愈合。住院时间5～11 d,(7.8±1.3)d。

34例随访6～32个月，(21.8±2.6)月，均无复发。9例保留输卵管有生育要求者，根据术后月经恢复的情况，在月经干净后3～5 d行输卵管通液治疗1～2次，其中5例已获得妊娠结局，4例处于备孕状态。

3 讨论

输卵管脓肿多见于生育期妇女，常由未经有效治疗的急性、亚急性盆腔炎或附件炎迁延所致，以及慢性盆腔炎急性发作期所致，分娩、人工流产及宫内节育器等继发感染也是发病的重要原因。通过宫颈黏膜上行感染，致病菌侵及输卵管黏膜致输卵管黏膜上皮肿胀和坏死脱落、炎性渗出，形成输卵管管腔致密粘连、伞端闭锁，导致输卵管脓肿，从而影响生殖功能[4]。

3.1 腹腔镜技术在输卵管脓肿诊疗中的价值

①腹腔镜手术腹壁切口小，较开腹手术切口愈合不良发生率低。由于腹腔镜的放大作用，术中视野更加清晰，对组织损伤小；因对盆腹腔干扰少，术后肠粘连肠梗阻发生率低，术后恢复快，疗效方面更加安全可靠，容易被患者所接受。近年来，腹腔镜手术已被很多学者作为诊治盆腔炎的金标准[5]。

②积极的排脓技术及适当的抗生素治疗是有效治疗输卵管脓肿的关键措施[6]。手术范围应根据患者年龄、病变范围、一般状态等全面考虑，原则上以切除病灶为主，年轻患者以保守手术为主，年龄大、病变严重者可扩大手术范围，行附件切除甚至子宫切除。同时可用中成药配合治疗，主要起活血化瘀、清热解毒的作用[7]。特别是对于年轻有生育要求而需要保留输卵管功能的患者，腹腔镜探查有利于术中对输卵管卵巢粘连进行有效松解，将剥离下的脓腔或坏死组织切除[8]，还可利用手术器械张开游离的输卵管伞端并尽可能外翻伞端黏膜，通过伞端冲洗输卵管清除炎性渗出物及碎片[9]。本组采用腹腔镜手术行输卵管粘连松解、脓肿切除，并通过输卵管冲洗清理炎症碎片，术后根据脓液病原学检查结果应用抗生素，治疗安全有效，收到满意的效果。

3.2 经验与体会

①对临床考虑为输卵管脓肿且有生育要求的患者，应尽早行腹腔镜下探查[10],一般建议在发病7 d之内行腹腔镜诊断和治疗。急性输卵管脓肿组织水肿明显，但局部炎性渗出尚未形成致密的纤维素粘连，容易与邻近脏器剥离，也容易行输卵管冲洗再通，出血少，损伤小，预后好[11]，可以改善患者生殖功能的预后。②术中盆腹腔及手术野用大量林格氏液冲洗，清除炎性渗出物及碎片后放置透明质酸钠，结合术后根据脓液药敏结果应用抗生素、口服中成药及康妇消炎栓治疗，可以抑制术后腹、盆腔内的炎性渗出，有效预防局部纤维粘连和减少盆腔炎症、脓肿的再发[12]。③腹腔镜技术早期诊治急性输卵管脓肿，创伤小、痛苦小、并发症少、术后恢复快，患者能尽早恢复全部活动能力，相对于开腹手术更容易被病人所接受[13]。

总之，腹腔镜手术早期诊治输卵管脓肿安全、有效[14]，对于有生育要求患者尤为适用。