基于商业保险下医养结合模式的探究

潘 玥

（河海大学商学院，江苏南京 211100）

1 老龄化问题日益加剧

21世纪的今天，我国人口老龄化问题已成为一个不可忽视的社会问题。由于我国大多数家庭是“四二一”结构，“未富先老”的社会状况突出，目前我国居民医疗和养老现状不容乐观。如何有效地做好“医养结合”，成了社会公众关注的热点。

老龄化程度的加剧，伴随而来的是失能半失能老人数量的增加。2016年全国失能半失能老人总数达4063万人，占老年人口的18.3%，预计2050年将达到9750万人，健康已然成为老年人最为关注的问题。然而医养分离的养老服务模式存在诸多弊端，由于居家养老模式并不具备康复条件，而养老机构也无法提供专业化的医疗设施，使得老年人在面临老年病、慢性病等常发或突发病症时，只能折返于医院、家庭及养老机构三者之间，忙碌且频繁地奔波不利于老人的康复，反而会加剧病情的恶化。

因此，有许多老人选择将医院的病房当作长期休养与康复场所，从诊断到康复阶段长期占用医院资源，形成“小病大治，大病压床”的现象，阻碍资源的有效利用。对此，2015年国家发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出要建立医疗资源与养老资源相结合的“医养结合”模式，合理利用两种资源，并鼓励商业保险机构为老年人提供高效的医疗与养老服务。而有些商业保险公司在研究政策文件后，选择与医院建立双向合作模式或者是在养老机构内部修建私立康复医院，建立功能齐全、养、康、医、护一体的医养结合服务模式。

2 医养结合服务模式

随着我国失能半失能老人数量的增加，我国逐步推行“医养结合服务模式”来代替传统“重养轻医”或“重医轻养”的偏颇做法，满足老年人对于医护服务的需求。然而政府在提供医养结合服务时往往存在效率不高、质量低下的现象，这就为发展商业保险模式下的医养结合提供了可能。

医养结合模式的概念诞生于我国老年人养老需求日益变化的背景之下，它区别于以往只为老年人提供日常照护、生活起居的单一式养老服务，而是在养老服务中引入专业的医疗服务如日常体检、中医养生、疾病医疗、康复护理等，实现医疗资源与养老资源的有机结合，满足他们不同阶段、不同形式的需求。

传统医养结合模式主要以公办养老机构为服务载体，由政府部门或非营利机构作为供给与监管主体，服务对象范围广泛不存在差异性，城镇国企职工以及农村低保老人都可以享受到医养结合服务，是政府主导的具有公益性、非营利性的养老服务模式。然而，随着市场化进程的不断发展以及公共部门在提供医养结合服务时存在效率较低、质量不高的问题，让商业保险公司参与医养结合模式逐渐成为可能。

3 医养结合与商业保险

自1980年逐步恢复商业保险业务以来，我国商业保险公司逐渐成为金融业不可或缺的重要组成部分，它在保持自身盈利性的同时，也担负着维护我国社会保障制度的责任，因其多年的经营经验和自身特性，使它在参与医养结合模式时拥有得天独厚的优势：

首先，保险公司自身专业性。参与医养结合模式的商业保险公司资产较为雄厚，例如：截止2018年底，平安保险集团总资产高达7.14万亿元，中国人寿保险集团总资产近4万亿元，泰康保险集团也超过1.4万亿元，丰厚的资产让保险公司在涉足医养结合模式时拥有较大的资金优势，足以支撑相关养老社区的建设以及运营费用，也可以为老年人提供更加优质的医养服务。经营多年的保险公司，积累了大量的客户资源与数据，能较快融入医养结合领域，在巩固老客户满意度的同时有效拓展新客户群体，降低运营风险；最后，保险公司因其自身专业性，在人才培养与管理制度上都有充分的专业优势，可以为医养结合模式提供客户服务、信息流转、运营管理方面的经验借鉴。

其次，风险管控与精算优势。目前商业保险公司参与医养结合模式主要以提供盈利性质的商业保险为主，具有盈利性质的产品往往具有较大的投资风险，这就体现了商业保险公司所具备的精算优势，在借鉴国外先经验后，精算团队将会制定出一套风险性小、回报率高具有竞争优势的投资产品，并对产品进行时刻地跟进总结，以保障公司与投资者的利益。

最后，完善现行制度。商业保险的补充作用可以更多地关注现行社会保障覆盖领域之外的范围，帮助政府弥补社会保障制度漏洞。商业保险公司具有灵活性与多样性，可以根据不同客户的需要提供不同的产品与服务，满足顾客多样化需求。商业保险公司与政府的公私合作，推动政府吸收与借鉴私营企业的管理理念与市场竞争制度，提升政府提供社会保障服务与产品的效率和质量，同时政府也能为商业保险公司提供税收与政策优待，提高保险公司的经营效益。

那么，商业保险下医养结合这一举措，还需要注意些什么呢？我想可以大致概括为三点：第一，科学管理，推动医养结合模式的软硬件建设；第二，理念先行，完善医养结合模式的相关制度；第三，改革创新，提升保险公司的经营能力。

4 国际典型医养结合案例

老龄化不再是一国现象，迅速发展与变迁的时代里，许许多多的国家都面临着老龄化加剧的问题，通过查阅资料，我发现其他国家也针对医养结合采取了一定的措施和方法，其中给我印象最深刻的是瑞典和日本。

医养保险在日本的名字叫介乎保险。纵观日本过去50余年的政策变迁，介护服务的演变呈现以下趋势：第一，将介护内容从医疗保险制度中分离，形成医疗、护理、保健和生活照料等综合性服务于一体的介护保险制度，提高医疗资源的使用效率，减轻政府财政负担。第二，保持医疗服务与介护服务的协作关系，鼓励医疗机构以多种形式参与到介护服务中，并希望实现医疗服务与介护服务一体化。第三，居家介护成为主流养老模式，主推以地域为单位、多层次、持续性、一体化的介护服务。第四，鼓励介护预防服务的发展，将介护关口前移。第五，鼓励社会资本参与介护服务，缓解政府财政压力。

而在瑞典，有一套完整的养老保险制度。其中包括以下几个部分：部分积累制、确定缴费型津贴模式、灵活的退休年龄、由政府成立的基金管理公司管理养老基金、建立“安全网”保护低收入者利益。基于这样的制度，瑞典医养结合有以下这些特点：政府对老年人社会医疗照顾的支持、瑞典为在家或老年机构养老的老年人提供特殊护理服务、饮食需求对于老年人群也十分重要、福利制度涵盖了广泛的社会需求、通过严格的登记制度为科研提供数据。

他山之石，可以攻玉。中国的医养结合模式还处在发展与探索的阶段，借鉴别国的成功经验是一条捷径。无论在哪个国家，无论是哪种保险的名称，无论是何种形式进行的医养结合，其目的都是为了让老龄化趋势得到遏制、让曾经的中坚力量老有所依，毕竟这也是体现一个国家幸福与否的最基本要素。医养结合是基于我国国情与社会现状发展出的新模式，在商业保险的保护下，它能走得更久远、更稳健。

5 结论

综上所述，面对我国日益严峻的老龄化趋势，医养结合模式的资源整合功能得以发挥，然而由于政府部门自身的局限性，使其并不能充分发挥医养结合模式的特点，这就为商业保险公司参与医养结合模式提供了可能。商业保险公司在利用自身优势高效提供医养服务的同时，也面临着包括多方面供需不平衡、相关制度不完善、产品风险难以把控、老年人陈旧思想观念束缚的多重限制，甚至存在与社会保障制度发生根本性质冲突的问题，值得后续进一步关注。