从阴阳学说浅论桂枝汤

刘 叶 谢 帆 欧阳钦

浙江中医药大学附属温州中医院 浙江 温州 325000

阴阳学说作为中医基础理论之一，贯穿整个中医学体系，《素问·生气通天论》提出“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，指明阴阳平衡对于人的重要性。《素问·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”，“本”即为阴阳，故治病当求于阴阳；《素问·至真要大论》亦指出治病当“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。笔者认为，桂枝汤是最具代表性的调和阴阳之方，兹从阴阳学说的角度对其作一浅析。

1 病机探要

《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之”，对于“阳浮而阴弱”的理解，今多认为其乃风寒袭表、营弱卫强，卫为阳营为阴，风为阳邪，感受风邪之后引起卫阳的病理性亢进，此为卫强，营阴失护，弱而不守。笔者认为感受风邪后，卫阳抗邪于外，正邪交争发热，此为阳浮；“阴在内，阳之守也”，今阴无所守而汗出，此为阴弱。而对于“卫强”这一说法持保留态度。第53条：“病常自汗出者……荣卫和则愈，宜桂枝汤”，第54条“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者……宜桂枝汤”。此两条所述桂枝汤证前者为营卫不和，阴阳不能互用，阴阳互用则能阴为阳所守，阳为阴所使，而无自汗出；后者为卫气阴阳不和，此为病理性卫阳，卫浮于外而时发热，失于守内营阴外泄而汗出。阴阳是具有相对性的，阴阳之中复有阴阳，卫气不和乃卫气的阴阳不和，卫气属阳，故易外浮而发热。

2 组方浅说

四气中寒凉为阴，温热为阳，五味中甘辛淡为阳，酸苦咸为阴。桂枝辛温，芍药苦平，一阴一阳，芍药入营阴安内，使汗出无伤阴之弊。桂枝温能助卫阳以抗邪，且助营阴化卫阳，辛能引营阴所化之卫阳外越走表，助卫阳攘外；生姜辛温属阳以助桂枝；大枣甘平，属阴中之阳，助芍药养阴；甘草合桂以辛甘化阳，配芍以苦甘化阴；且姜、枣、草能固护中气以化生阴阳，使汗出有源；全方桂枝、芍药等量配伍调阴阳，姜、枣、草既固护中焦使阴阳化生有源，又助桂、芍调阴阳，阴平阳秘病自去。53条所述病证因营卫互用不能，阴阳相离，以桂枝汤发汗使阴阳相互交感，互用功能复则阴阳和而汗止。54条卫气阴阳不和，桂枝汤调动营卫之阴阳发其汗，以促卫气之阴阳平衡，外浮之卫阳恢复外固肌表内守营阴之职，故热平汗止。

3 变方简析

小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖而成，《伤寒论》第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，较之桂枝汤，此二条之证阴阳已发生变化，故治疗当不同。关于“阳脉、阴脉”，吴谦在《医宗金鉴》中明确指出“伤寒脉得浮涩，营阴不足也；脉得沉弦，木入土中也”，从脉位的浮沉论阴阳；章楠在《伤寒论本旨》中提到“寸部浮部为阳，尺部沉者为阴”从寸关尺来论述。笔者认为，伤寒后卫阳抗邪日久，损及营阴，则脉涩，在表为阳，浮取候表为阳脉；阳气不足，失于温煦而见虚寒，弦脉主寒主痛及少阳肝胆病，在里为阴，沉取候里为阴脉。102条中，伤寒二三日后，阴阳皆损，心脏失养则悸，虚寒逼迫弱阳于上则烦，故以小建中汤建中阳祛寒，同时养阴以缓急。桂枝汤证时阴阳不和尚在营卫，至小建中汤证时卫阳营阴受损已伤及里阳，病已由表渐入里，故治疗亦当不同。小建中汤以饴糖为君，倍用芍药，合甘草以养阴不足，桂枝、生姜补阳不足，虚寒得阳则退，故腹痛止。与桂枝汤阴阳配比近1:1以调平阴阳而言，小建中汤阴阳配比近乎2:1以阴来缓急，阳来退虚寒，阴阳相互资生以复阴阳平衡。因阳属温属热，易于化火伤阴，而此寒为虚寒，无需用附桂之物急温之，只需“点火加油”使阳生阴长，兼有甘能缓急，方药对症，不差丝毫，仲景用方之妙可见一斑。此外，《伤寒论》小建中汤为生姜三两，甘草二两，而《金匮要略》小建中汤为生姜二两，甘草三两，虑生姜能助桂枝解表温阳以散邪，而后者多以小建中汤治疗内伤杂病，故以甘草三两补虚更宜。