钟一棠治疗支气管扩张症经验浅析*

沈洁如 洪 波 胡旭贞

浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

支气管扩张症是支气管及其周围组织的慢性炎症和纤维化，导致支气管变形以及持久扩张的常见呼吸系统疾病，临床可见为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血[1-2]。支气管扩张范围较广者即可损害肺功能，严重影响了患者的生活质量，部分患者甚至可因发生呼吸衰竭而死亡；大咯血亦可危及生命[3]。目前，西医治疗上主要以控制感染、改善气流（支气管舒张剂）、清除气道分泌物（化痰药物、体位引流）、止血药物为主，但由于支气管壁结构破坏，易引起反复气道感染，而临床频繁应用抗生素可增加抗菌药物的不良反应及耐药的风险，且病程迁延，难以逆转。钟一棠先生出生于中医世家，系首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床已逾八十载，学验俱丰，对治疗支气管扩张症有许多独到见解，现笔者将钟老治疗支扩的经验整理如下。

1 病机溯源

中医古籍中虽未见“支气管扩张症”之名，根据其病理特点及症状，本病可归属于“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴[4]。咳嗽的病因最早见于《内经》：“五气所病……肺为咳。”《临证指南医案》云：“肺为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病。”[5]故肺气一伤，百病蜂起。钟老认为，本病可分为发作期及缓解期。发作期多因素体亏损，肺卫不固，外邪袭表，内郁于肺，蓄热内蒸，津液不化，聚而为痰，痰热壅盛，热损伤络，浸淫及血，总属邪盛正不足。《金匮要略》曰：“咳而胸满……时出浊唾腥臭……为肺痈。”“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”《杂病源流犀烛》谓：“肺痈，肺热极而成病也。其症痰中腥臭，或带脓也。”久病则阴伤气耗，损及脾肾。如延误失治，终致肺痿。如《证治准绳》云“久嗽咳血成肺痿。”《杂病源流犀烛》：“皆缘土虚金弱，不能生水，故补脾亦是要着。”《张氏医通》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小块……盖缘房劳伤肾，亦有兼痰而出者，肾虚水泛为痰也。”故缓解期可累及他脏，属本虚邪退之证。

2 分期辨治

钟一棠先生结合多年临床经验，根据支气管扩张的临床症状及转归特点，将其分为发作期及缓解期。钟老博涉知病，融通古今经方及民间验方，分期论治，屡获桴鼓之效。

2.1 发作期截断扭转，直捣病巢：分述如下。

2.1.1 痰热壅肺型：临证可见恶寒发热，咳嗽胸痛，咳痰黄脓或黄绿相间，量多质黏，可有腥味，伴或不伴咯血，口干，舌红、苔黄腻，脉滑数。胸部CT多见支气管扩张伴感染。《医门法律》云：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气……其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。”钟老认为，此期为疾病转归的关键时期，急需先发制人，治宜清热化痰，苦寒直折、通腑攻下、凉血止血，以尽早祛除病邪，迅速控制病情，截断疾病的发展恶化。钟老多用加味三黄石膏汤（黄芩、黄连、黄柏、生石膏、桔梗、浙贝母、鱼腥草、南沙参、淡竹茹、白茅根）清化痰热，凉血止血。重症者加用抗生素治疗。该型临床最为多见。

2.1.2 痰湿蕴肺型：可见咳嗽，咳痰，咳声重浊，痰黏腻量多，色白或灰白相间，晨起或食后增多，倦怠乏力，胸闷脘痞，纳谷不香，大便时溏，舌淡红、苔白腻，脉濡滑。处方多拟二陈平胃散加减燥湿化痰，理气和中。

2.1.3 肝火犯肺型：可见咳嗽，痰中带血或咳鲜红色血，烦躁易怒，胸胁胀满，口干口苦，舌红、苔薄黄，脉弦数。组方常拟清肝泻火、凉血止血之剂，此型临床相对少见。

2.2 缓解期固本培元，调和阴阳：分述如下。

2.2.1 肺脏虚弱，气阴两伤型：热病之后，余热未清，气阴两伤，可见患者神疲消瘦，咳嗽咽干，痰少白黏，或痰中带血丝，或声音嘶哑，或午后潮热，盗汗，舌红、苔少，脉细数。治宜补肺益气，养阴清热。临证多用南北沙参、麦冬、芦根、五味子、百合、党参等益气养阴，润肺生津。

2.2.2 脾虚痰浊型：“脾为生痰之源”。脾主运化，然脾失健运，水湿内停，聚而成痰。《医宗必读》：“按痰之为病，十常六七，而内经叙痰饮四条，皆因湿土为害……脾复健运之常，而痰自化矣。”脾为肺之母，钟老常以六君子汤加减培土生金，顾护中焦。

2.2.3 肺肾两虚型：肾为先天之本，肾主水，气之根。母病及子，肺损及肾，津液不化，水湿内生，酿痰为患，故古人云“肺为贮痰之器，肾为生痰之本”。临证可见肺肾气虚及肺肾阴虚，多用党参、巴戟天、五味子、甘草、浙贝母、瓜蒌皮等补益肺肾，清化痰湿。肺肾气虚者可加黄芪；肺肾阴虚者加麦冬、萸肉等。

2.3 现代药理研究：钟老不仅谙熟经典，学识渊博，融通古今，对现代医学也颇有研究，善于借鉴现代药理以更好的指导临床用药。比如常用清热药中，黄芩中黄芩苷元、黄芩苷等成分，有抗菌、抗过敏、镇静、抗氧化、免疫调节等药理学作用[6]；黄连主要有效成分小檗碱、黄连碱等，有抗菌、解热、抗急性炎症、止泻、抗氧化等疗效；黄柏的抗病原微生物作用同黄连相仿，亦可降压、镇静、抗溃疡等。生石膏主要含水硫酸钙，有解热、促进吞噬细胞成熟等用途。鱼腥草中鱼腥草素、挥发油等有效成分，对于多种革兰阴性及阳性细菌具有不同程度抑制作用，还能抗病毒、抗炎、镇咳、提高免疫力、镇痛、止血、促进组织再生和伤口愈合等。清热化痰药物中，浙贝中贝母碱可以有效缓解支气管平滑肌痉挛、减少气道的分泌物[7]，瓜蒌皮有止咳化痰、抑菌、抗肿瘤、抗溃疡等作用[8]，桔梗含有多种皂苷成分，主要的桔梗皂苷可以化痰、镇咳、镇静、解热、增强抗炎及免疫力。常用止血药中白茅根有缩短出血及凝血时间的作用，同时还具有抗细菌及抗HBV病毒能力。健脾渗湿药中薏苡仁有解热、镇静、镇痛、抗肿瘤等作用。补益类药中黄芪中的黄芪甲苷、黄芪多糖具有明显的抗炎效果[9]，可缓解肺部炎症、保护肺泡上皮细胞[10]。养阴类药中南沙参可以祛痰、抗真菌、强心、调节免疫等[11]。麦冬含沿阶草苷、甾体皂苷、生物碱等，有清除自由基、抗疲劳、提高免疫功能、抗肿瘤等功效[12]。萸肉主要含环烯醚萜类成分，具有抗菌、抗氧化、增强免疫等作用[13]。以上常用清热、化痰、补益药物中大多具有抗菌、祛痰、止咳、解热、抗氧化以及增强免疫力等功效。现代药理学的发展为中医临证施治提供了有效的支持和理论依据。

3 验案举隅

陈某，男，38岁。2016年1月9日初诊。发热伴咳嗽咳痰5天。5天前患者受凉后出现发热畏寒，体温39.0℃，咳嗽咳痰，痰白稍粘量不多，自服“板蓝根颗粒”及“天一止咳糖浆”后，体温未退，咳嗽咳痰未有明显减少，咳痰色黄量多，质稠，后至当地卫生院，查血常规：WBC：1.2×109/L，N%79%，L%22%，CRP68mg/L。胸部CT示左肺支气管扩张伴少许感染。经“左氧氟沙星片”治疗3天后，体温有反复，波动于37.7～38.5℃，后因晨起见痰中带少许血丝，色鲜红，故来诊。刻见患者面红，咳嗽咳黄痰，痰多质稠能咳出，偶伴痰中带血丝，咳剧胸闷气急，口干，大便3日未解，舌红、苔黄稍腻，脉滑数。西医诊断：支气管扩张伴感染，中医诊断：咳嗽、咯血；证属痰热壅肺。治拟清肺化痰，止咳平喘，凉血止血。处方：黄芩、黄柏、象贝、桔梗各10g，生石膏、淡竹茹各20g，白茅根25g，鱼腥草30g，黄连5g。3剂。水煎服，每日1剂，日服2次，每次250ml。

二诊（1月12日）：上方每日两剂，药后热减，体温37.6℃，咳嗽咳痰减，痰黄白相间，大便已解，质稍干，舌红、苔黄，脉细滑略数，效不更方，上方加南沙参20g，续服3剂。

三诊（1月16日）：体温退，咳嗽平，咳痰减，痰血未见，二便稠，舌红、苔薄黄，脉稍数，守上方去黄连、黄柏，加麦冬15g，生薏苡仁40g，桃仁10g。服用3剂后以上方出入调理十余日，余症悉平，复查胸部CT，感染灶较前吸收好转。

按：支气管扩张症发作期多见咯吐大量黄脓痰，咳嗽气急、咯血等痰火热象，西药常以抗生素治疗，钟老认为此期为疾病转归的关键时期，该患者发热咳嗽、咳黄痰已逾一周，且见痰中带血丝，口干等气营合并证候，此时，若不及时治疗，则易致病情进展，化痈成脓，或逆传心包，或气分迅入血分，急需中药“截断”“先证而治”，故治疗不能拘泥传统传变规律，需气营同治、气血同治。钟一棠先生吸收先贤“三黄石膏汤”的宝贵经验，经过多年临床实践，自拟“加味三黄石膏汤”，即黄连5g，黄芩、黄柏、象贝、桔梗各10g，生石膏、南沙参、淡竹茹各20g，白茅根25g，鱼腥草30g，治疗痰热壅肺型支气管扩张，临床有效率近90%。方中黄芩清上焦心肺之火，黄连清中焦脾胃之火，黄柏清下焦肝肾之火，生石膏入肺、胃经，清热泻火；四药相合，表里同治，为泻三焦火盛之良剂；白茅根凉血止血；象贝、竹茹清热化痰、散结消痈；鱼腥草清热解毒、为治肺痈之要药；桔梗一为诸药之舟楫，二为肺部之引经，载药上行，与象贝、鱼腥草等合用，加强清肺排脓之力。二诊三诊患者体温渐退，然热病之后，余热未清，气阴两伤，故不可一味清热解毒，急需南沙参益气养阴，清热生津，滋而不腻；酌加麦冬、生薏苡仁、桃仁等逐瘀排脓，清利化湿，以防恋邪。诸药合用，共奏清热泻火、化痰排脓、固本培元之良效。

4 体会

支气管扩张作为常见的慢性呼吸道疾病，感染是最主要原因，肺结核、百日咳、腺病毒肺炎、曲霉菌和支原体等可继发支气管扩张。先天性和遗传性疾病如囊性纤维化以及免疫缺陷、异物吸入等也可以引起本病的发生。目前西医治疗主要以抗感染、化痰药物为主，由于本病支气管结构破坏，易致支气管及肺组织周围反复感染，对患者的生活质量及医疗费用都造成了很大的影响。中医在本病治疗上有一定优势。钟老临证分期论治支气管扩张症，急性期以“截断扭转”为核心思想，即掌握整个疾病的发展过程和变化规律，料知预后，先证而治。此期以痰热证多见，常用加味三黄石膏汤祛除病邪，预先截治，以快速控制病情，对提高疗效、缩短病程有着重要的应用价值。缓解期注意补益肺气，顾护脾肾。若遇咯血量大者，需中西医结合治疗。钟老临床还十分重视日常养生调摄，未病先防，如《素问》云“食饮有节，起居有常，不妄作劳……度百岁乃去。”他时常提醒患者避风寒，调饮食，戒烟酒，控体重，促睡眠，舒情志，适劳逸，慎起居，忌辛辣，宜清淡，远离环境污染，适时接种流感、肺炎疫苗等以增强免疫，减少呼吸道感染机会。