张云鹏论治非酒精性脂肪性肝病经验*

指导张云鹏

上海中医药大学附属曙光医院(上海，200021)

张云鹏教授，主任医师，博士生导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医，上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会委员。张云鹏教授从事中医临床、科研、教学工作已有半个多世纪，重视仲景学说，精于伤寒，且对于中医各家学说兼收并蓄、融会贯通，注重临床疗效，在慢性肝病，如脂肪肝、乙肝、肝硬化等疾病的治疗上有独到特色，积累丰富的临床经验。笔者有幸跟随张云鹏教授学习，现将张云鹏教授治疗非酒精性脂肪肝病的经验介绍如下。

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，其疾病谱包括非酒精性脂肪肝变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌。同时，NAFLD还与代谢综合征、糖尿病、心血管疾病及消化道肿瘤等疾病的发生密切相关[1]。随着人们生活水平的提高，饮食、生活习惯的改变，肥胖、代谢疾病的高发，脂肪肝的发病率也呈逐年上升趋势。最新的流行病学调查发现，目前全球普通成年人NAFLD患病率介于 6.3%～45%，其中10%～30%为非酒精性脂肪性肝炎[2]。包括中国在内的众多亚洲国家NAFLD患病率处于中上水平(>25%)。来自北京、上海等我国经济较发达地区的流行病学调查结果显示，普通成人B 超诊断的NAFLD患病率由10年前的15%增加到2015年的31%以上[3]，已成为我国最常见的肝病之一。

病因病机

中医没有关于非酒精性脂肪性肝病的专门论述，但诸多医书中都有与本病相关的记载。如《素问·脏气法时论》指出：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《丹溪心法》指出：“肥人多痰湿。”《金匮要略心典》：“食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下……。”《本草纲目》记载：“肝经风木太过，来制脾土，气不运化，积滞生痰。”可见，脂肪肝的发病机理与中医理论中的痰、湿、积密切相关。中医认为本病的发生与饮食失调、起居失宜、情志失调等因素有关。上述因素可导致气机不畅、肝失疏泄、脾失健运、津血停聚、肝络瘀阻而致病。结合本病的临床表现及中医证候要点，一般可将其归为“胁痛”、“积证”、“痰浊”、“积聚”等病范畴。

张师认为，脂肪肝患者多存在长期饮食不节，嗜食肥甘厚腻的情况。《素问·痹论》曰“饮食自倍，脾胃乃伤”，脾主运化，饮食不节则脾胃虚弱，导致运化功能失常。脾失运化，食滞内停，水谷精微不能化生而积于体内，化湿生浊，久则蕴而成痰，正如《杂病源流犀烛》所云：“饮啖过度，好食油麦猪脂，以致脾气不利，壅滞为痰。”痰阻经络以致气机不畅，影响气的正常升降出入。肝为风木之脏，主疏泄而藏血，喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅，气滞痰瘀，阻滞肝络而致病。

非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪肝变的进展阶段。张师认为非酒精性脂肪性肝炎是典型的内毒引发的炎症，有别于外毒引起的肝炎。肝郁脾虚，使体内有毒有害的病理物质难以排泄，久则入络，形成痰浊瘀血。而自身代谢产生的毒物久滞体内，不得排泄，久积之邪化为内毒，阻滞肝络，使肝络受损，则单纯性脂肪肝又进一步加重，遂成肝炎。在这个病变过程中，痰、瘀二者既是病理产物，又是致病因素，二者相互交结，壅阻脉络而成毒邪。因而热毒内盛、痰瘀互阻、肝络受损是其病机关键所在，且因其病程漫长，“初为气血推行不利，久则血伤入络”，它又属于络病范畴。

临证论治

张师认为，对于非酒精性脂肪肝变，“痰瘀互结，肝络不和”是其病机关键所在，因而治疗时应多管齐下，以化湿祛痰、活血化瘀为主，佐以疏肝清络。对于非酒精性脂肪性肝炎的患者，因其痰毒、瘀毒内蕴为患，且毒易化热，因而，治疗上除沿用化痰、活血、降脂的治法之外，他主张还需从毒论治、兼顾气血虚实。治疗上当以清热解毒为主，佐以化痰活血，疏理肝络的药物，如郁金、泽泻等。如兼有正虚者，可加重益气扶正。非酒精性脂肪性肝炎患者虽常有乏力体虚之象，但仍有痰毒、瘀毒等实邪滞留，治疗上应以清热解毒、疏肝和络、祛痰活血为主，使肝络得和，毒邪得以疏散。这也可认为是另一种意义上的“补肝”，即张子和所言之“大抵有余者损之，不足者补之，是则补之义也”。

通过多年的临床实践，张云鹏教授创制了经验方“降脂理肝汤”用于慢性非酒精性脂肪性肝病的治疗。基本方：丹参10g，决明子30g，郁金10g，泽泻15g，海藻30g，荷叶10g，通贯于脂肪肝病程演化各阶段诊治中。该方中的泽泻、决明子有利水泻浊，化痰降脂之效；丹参、郁金疏肝化瘀。行气活血；海藻化痰活血，软坚散结；荷叶升清降浊。六药配合，共行疏肝解郁、化痰降浊、活血消瘀之效。对于慢性非酒精性脂肪性肝炎患者，出现血清丙氨酸氨基转移酶轻度升高而持续不降者多为热毒内盛、气血失调所致，可加六月雪、垂盆草、叶下珠、紫花地丁、败酱草、金银花、连翘等清肝经湿热，保肝降酶，减轻肝脏炎性反应。如出现胆红素增高，伴发黄疸症状者，多为湿浊郁蒸、胆失疏泄所致；如湿重兼热者，用茵陈、金钱草、猪苓等利湿清热退黄；如热重而腑气不通者，可用龙胆草、生山栀、生大黄等药物通腑泄热退黄；如血分有热者，用胡黄连、赤芍、丹皮等凉血退黄。肝气郁结者，可加用延胡索、八月札、佛手等疏肝理气。如患者病情迁延日久，正气损伤，可与太子参、当归益气养血。伴有肝肾不足者，可加用枸杞子、女贞子、桑葚子等滋补肝肾。伴有脉络瘀阻者，可加用莪术、地鳖虫、水蛭、马鞭草等活血逐瘀通络。临床治疗从整体出发，辨证施治，分清疾病主次，多管齐下，综合施治，取得良好的临床疗效。

病案举例

葛某，男，50岁，2009年6月18日初诊。

患者五月前起出现右胁肋闷胀不适，伴有乏力，胸闷善太息，劳则心前区疼痛，形体偏胖，纳可，夜寐安，小便正常，大便干结，每日一行。自述有高血压病史，目前未服药治疗，否认饮酒史。B超：脂肪肝：胆囊结石，前列腺轻度增生，胰脾双肾未见明显异常。检查：血压：135/90mmHg。实验室检查：HA：102.36↑(30～84ng/ml)，LN：143.3↑(0～133ng/ml)，PⅢP：132.58↑(0～120ug/L)，肝功能：ALT：48↑(<40IU/L)，血脂：TG：3.63↑(<1.81mmol/L)，TC：6.6↑(<5.85mmol/L)。舌质：边尖红。舌苔：薄白腻。脉象：细弦。

辨证：痰瘀互结，肝络痹阻。

治则：化痰活血，疏肝利胆。

处方：泽泻10g，决明子30g，丹参10g，郁金10g，莱菔子30g，生山楂30g，地鳖虫10g，夏枯草30g，柴胡6g，赤芍15g，金钱草30g，炙鸡金30g，马鞭草30g，丝瓜络6g，白檀香6g(后下)，砂仁6g(后下)，连翘20g，水红花子15g，柏子仁30g，瓜蒌仁30g，钩藤30g(后下)。每日一剂，水煎，早晚分服。

复诊：2009年7月1日至7月29日，患者右胁胀闷不适较前好转，守原方治疗。2009年7月30日，患者诉服药后右胁肋闷胀不适症状好转，胸闷明显改善，中脘偏胀痛，大便日行一次偏干。舌尖红，苔薄白，脉弦。6月18日原方加佛手15g。2009年8月20日，患者自觉服药后右胁肋闷胀症状缓解，胸闷好转，无心前区疼痛。复查：HA：21.64(<100ng/ml)，LN：116.88(<135ng/ml),PⅢP:67.19(<120ug/L),肝功能：ALT：15(<55IU/L)，血脂：TC：3.38(<5.85mmol/L)，TG：0.93(<1.7mmol/L)。以前方续服巩固疗效。

按语：本患者为非酒精性脂肪性肝炎，出现血清谷氨酸氨基转移酶升高，并显示有肝纤维化趋势，综合患者四诊，当属痰瘀互结，肝络痹阻，治当化痰活血，疏肝利胆。以张师降脂理肝汤加味治疗。方中泽泻、决明子、丹参、郁金、莱菔子、生山楂等活血化瘀，疏肝降脂；马鞭草、水红花子、地鳖虫等活血通络，软坚散结；炙鸡金、金钱草等疏肝利胆；白檀香、瓜蒌仁等化痰开窍。现代药理研究表明，泽泻、决明子两药有降脂作用，可以清除肝内堆积的甘油三酯，减少脂肪酸对肝细胞毒性作用[4- 6]；丹参活血通络，可降低甘油三酯水平，减轻脂质过氧化损伤，有效消减及逆转肝细胞脂肪变性[7]；郁金疏肝化瘀，行气活血，对肝细胞损伤有一定的修复作用[8]；海藻化痰活血软坚散结，能降低血清甘油三酯，减轻肝细胞的脂贮存，能有效用于脂肪肝的防治[9]；荷叶升清降浊可促进脂肪细胞代谢，降低血胆固醇和甘油三酯水平[10]。从临床表现、实验室检查结果看，均有良好疗效。